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（广东省东莞市常平医院手外科，广东，东莞，523573） 【摘要】目的：分析食指背侧岛状皮瓣修复拇指组织缺损的常见并发症以及预防措施。方法：食指背侧岛状皮瓣修复拇指组织缺损肌腱外露或指骨骨折患者。结果： 11例皮瓣全部成活,3例术后皮瓣远端部分下脂肪液化。结论：食指背侧岛状皮瓣修复是治疗拇指组织缺损的有效方法。
【关键词】拇指;食指背侧岛状皮瓣;组织缺损;修复
【中图分类号】R605 【文献标识码】A【文章编号】1005-1074(2009)04-0088-01
拇指功能非常重要,约占手功能的40%[1]。手部损伤中拇指受伤较常见,我科2006年2月～2007年10月应用食指背侧岛状皮瓣[2]转移修复对11例拇指组织缺损合并肌腱外露或末节指骨骨折的患者实施手术。
1临床资料
1.1一般资料本组11例,均为拇指皮肤组织缺损合并肌腱或指骨骨折的患者;男性7例,女性4例,年龄9～52岁,平均28.4岁。损伤原因:切割伤5例,挤压伤3例,皮肤撕脱1例,火药伤2例。其中6例合并肌腱外露,5例合并指骨外露,8例新鲜伤口(1期手术),3例陈旧伤口(2期手术)。创面最大4cm×3cm,最小1.2cm×1.5cm。
1.2术中注意事项筋膜蒂宽2～2.5cm，根据背侧筋膜的厚度，因人而异，厚的筋膜蒂宽约2cm，薄的尽量增宽至2.5cm；桡神经浅支必须包含于皮瓣内，既可保证皮瓣血运，又可保证皮瓣的感觉恢复，同时可于受区神经断端吻合，以免形成神经瘤。术中应用手术刀片进行锐性剥离，减少组织损伤，皮瓣的解剖层次为食指伸肌腱表面，应注意保护好腱周组织，以防植皮坏死，肌腱外露。但也要确定将深筋膜完整包含于皮瓣中，以防皮瓣血运障碍。
1.3常见并发症食指背动脉的变异；术中解剖血管时造成血管的损伤；皮下隧道狭窄压迫皮蒂影响血运；皮蒂的扭转和迂曲影响皮瓣血运；皮瓣近端受压缺血坏死；术后没有正规“三抗”治疗导致皮瓣坏死：术中切取皮瓣过深损伤腱膜导致供瓣区植皮坏死；术中未吻合指背神经假性神经瘤形成导致疼痛。血管皮瓣供区在手部较明显部位，尤其不适合应用于城市年轻女性等对美观要求较高患者;另外，对于皮瓣内神经残端的处理不当，容易造成皮瓣的感觉缺失；皮瓣在植于受区后,皮内重生和再通的血管网分布减少和(或)异构,发生屈曲和蛇形变化,造成皮瓣区发生疼痛症状。拇指骨缺损,单纯皮瓣修复难以恢复外观及功能,需植骨或拇指再造术。
1.4预防措施①食指桡侧动脉起点深且细小,解剖前可用多普勒探测血管，解剖费时,不必游离,采用血管、神经及筋膜一起分离,至少保留0.5cm宽的筋膜蒂,降低第1掌背动脉损伤率,可简化手术操作,缩短时间,提高皮瓣成活率,且神经损伤亦小,恢复快,效果好;②术中行皮下隧道一定要宽敞,防止血管蒂扭转、迂曲和受压;③皮瓣近端设计成三角形,插入隧道出口处,可减轻皮下隧道出口处筋膜蒂的压力,提高皮瓣成活率;④术后石膏固定不宜过长,早期功能锻炼,避免影响患手功能;⑤术中、术后注行“三抗”治疗,提高皮瓣存活率。
2结果
我科针对常见的并发症采取预防措施，本组11例食指背侧岛状皮瓣修复拇指组织缺损全部成活,其中3例术后3～5 d出现皮瓣远端部分皮下脂肪液化,均经换药治愈,皮瓣边缘无坏死。移植外观好,无明显臃肿。临床随访9例,随访时间2～12个月,皮肤感觉恢复,拇指功能良好。皮瓣供区植皮区平整,食指屈伸活动无受限。
3讨论
拇指外伤的处理方法种类较多,游离皮片不耐磨、无感觉、容易形成疤痕、再次损伤后易形成溃疡、骨外露等弊端而游离皮瓣移植要吻合血管等,手术要求较高、复杂,术后需要特殊护理。食指背岛状皮瓣转移位技术手术操作简单,不需要吻合血管,手术时间短,成活率高,手术后也不需要特殊处理,一般不受条件限制,适应基础单位。但是,皮瓣受血管蒂的限制,只能应用于皮瓣邻近部位。
我们应用食指背岛状皮瓣修补拇指皮肤、软组织获得满意的效果。这个手术是以解剖为依据[3]。皮瓣含有知名的掌背动脉及伴行静脉为皮瓣的血管蒂,故皮瓣血运丰富,抗感染能力强,术中可见皮瓣血运活跃,不需要长期制动拇指,有利于术后早期进行功能锻炼,皮瓣容易成活,对供应的影响不大。且仅需要一次手术,避免了以往多次手术带来得不便。因此对拇指皮肤软组织缺损用食指背岛状皮瓣治疗是一种比较好的方法,易推广。筋膜蒂宽2～2.5cm，根据背侧筋膜的厚度，因人而异，厚的筋膜蒂宽约2cm，薄的尽量增宽至2.5cm；桡神经浅支必须包含于皮瓣内，既可保证皮瓣血运，又可保证皮瓣的感觉恢复，同时可于受区神经断端吻合，以免形成神经瘤；15例患者中有1例第一掌背动脉缺如，松止血带后30min血运良好，结论是第一掌背动脉可不必强行解剖，血运良好可能与筋膜蒂较宽（2.6cm）及神经伴行血管有关。术中应用手术刀片进行锐性剥离，减少组织损伤，皮瓣的解剖层次为食指伸肌腱表面，应注意保护好腱周组织，以防植皮坏死，肌腱外露。但也要确定将深筋膜完整包含于皮瓣中，以防皮瓣血运障碍。
参考文献
[1]顾玉东,王澍寰.手外科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2007:294-296.
[2]王旭东,贾淑兰.指动脉逆行岛状皮瓣修复手指末节软组织缺损[J].中国中西医结合外科杂志,2007(04):410.
(收稿日期：2009.01.28)
