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【摘要】 目的 探讨不典型急性心肌梗死的临床诊治措施。方法 回顾分析50例患者的临床资料。结果 本组45例中，病情有所缓解23例，死亡15例，心源性休克3例，心律失常2例，心力衰竭2例。结论 为防止不典型心肌梗死的漏诊、误诊,凡临床表现为突发腹痛、肩痛、牙痛,伴恶心、呕吐、出大汗等症状或突然出现心衰、休克、昏迷、偏瘫者,应考虑急性心肌梗死的可能,应作常规心电图检查,若心电图表现不典型,则应注意有无正后壁及右室梗死的心电图表现,加做V7~V9及V3R~V5R,动态观察心电图变化,查心肌酶谱。
【关键词】 不典型；急性心肌梗死；诊断
急性心肌梗死(Acute myocardial infarction,AMI)由于隐匿性强，临床症状及体征不典型，临床极容易误诊、漏诊。为了提高对不典型急性心肌梗死认识，现将我院2004~2009年收治的不典性心肌梗死50例不典型急性心肌梗死病例进行总结，分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组50例，其中男38例，女12例，年龄52~88岁；发病到住院时间平均46±10 h；其中冠心病史25例，糖尿病史15例，脑梗死史20例。
1.2 临床表现 本组50例患者中，恶心、呕吐、腹泻等胃肠道表现12例，胸闷、心悸35例，胸骨后烧灼感4例，头晕21例，上肢麻木不适14例，心源性休克8例，急性左心衰竭7例，发热2例。
1.3 既往病史 糖尿病25例，高血压32例，脑梗死10例，老年痴呆1例，肺心病1例，长期卧床1例。
1.4 误诊情况
1.4.1 消化系统表现15例，以上腹痛、恶心、呕吐为主，伴有或不伴有胸闷，有腹肌紧张感。误诊为急性胃炎10例，胃肠痉挛3例，急性胆囊炎2例急性胰腺炎1例。
1.4.2 呼吸系统表现13例，以喘憋、咳嗽表现为主伴有或不伴有呼吸困难，误诊为急性支气管炎7例，支气管哮喘3例，喘息性支气管炎2例，慢支肺气肿急性发作1例。
1.4.3 神经系统表现10例，以头晕、神志不清、上肢无力麻木、嗜睡为主，查体有嗜睡、肢体无力等；误诊为高血压脑病2例、蛛网膜下腔出血2例、脑血管痉挛2例、脑梗死2例、糖尿病酮症酸中毒1例，低血糖1例。
1.4.4 循环衰竭表现为主8例，以皮肤湿冷、苍白，血压下降为主，误诊为体位性晕厥3例、感染性休克2例，低血容量休克2例，急性左心衰竭1例。
1.4.5 异位痛表现为主4例，以牙痛、咽痛、左上臂肌肉痛为主要症状，误诊为牙龈炎2例，扁桃体1炎例，上肢肌肉损伤1例。
1.5 心电图表现 心肌梗死合并左束支传导阻滞,心电图只表现左束支传导阻滞图形；部分患者除STavR、V1上移外,其余导联ST段均呈缺血型下移,T波呈双向或倒置；在AMI早期,心电图尚无异常或仅有T波改变；非Q波心肌梗死心电图可表现为ST段压低及或T波倒置,无Q波；胸导R波递增不良,V1~V6的R波振幅递增不良或逐渐降低。
2 结果
给予卧床休息、吸氧、心电监护、扩张冠状动脉、营养心肌、抗血小板聚集、抗凝、溶栓等综合治疗。本组45例中，病情有所缓解23例，死亡15例，心源性休克3例，心律失常2例，心力衰竭2例。
3 讨论
3.1 心电图表现 本文部分患者只表现为左束支传导阻滞。左束支阻滞可影响QRS起始向量,从而掩盖或改变心肌梗死的病理性Q波,此外,在左束支阻滞的继发性STT改变,也能够抵销心肌梗死出现的原发性的STT改变,诊断较困难。左束支阻滞时,Ⅰ、aVL、V5、V6导联中有2个以上导联出现Q波,不论如何微小均提示合并心肌梗死。R波振幅的高低代表心室肌电动除极力量大小。如心肌电动除极力大,机械收缩力强,R波振幅高;反之则低。当连续观察心电图时,在时间相差不大,心率相差无几的情况下,R波振幅降低比较明显,说明心肌电动除极力减弱。这种心肌细胞除极力减弱是由于部分心肌细胞丧失除极能力,是心肌缺血坏死的一种信号。连续2个或以上导联出现ST段压低≥1 mm,确立为ST段压低。无Q波型心肌梗死中,胸导联ST段压低需考虑前壁无Q波型心肌梗死。
3.2 误诊原因［2，3］ 心肌梗死多为老年人，老年人对疼痛的敏感性下降，痛阈值高，不典型AMI的发生几率越大，且往往病情重，预后差；糖尿病患者由于心脏自主神经病变，可发生不典型AMI；心肌梗死面积较小，向血中释放的致痛物质较少，不足以引起疼痛；冠状动脉管腔狭窄逐渐形成，心肌长期缺血缺氧，代偿性侧支循环形成，AMI后不引起疼痛；医师诊断思路不全面，未作深入细致地检查及全面分析，导致误诊；梗死区血管与神经长期缺血，使其对疼痛的敏感性降低，长期慢性冠状动脉供血不足，心肌纤维化与变性，使感觉神经末梢受损；急性下壁心肌梗死时，由于缺血缺氧，迷走神经反射使坏死心肌受刺激，引起恶心、呕吐等胃肠道症状。
3.3 预防 详细询问病史、全面体格检查，诊治过程中应注意心血管易患因素如肥胖、高血压病、高血脂、糖尿病等，重视鉴别诊断；掌握心电图及心肌酶的动态变化心电图是诊断心肌梗死最重要的手段。对可疑AMI患者要重视心电图的追踪观察，必要时反复做心脏标记物测定。如有下列情况应防止AMI的发生：突然发生不明原因的心力衰竭或原有的心力衰竭加重;突然发生的不明原因的心源性休克;出现严重的心律失常;部位不典型的疼痛;原有脑动脉粥样硬化或冠心病者突然出现头晕、头痛、晕厥、抽搐甚至偏瘫、意识障碍等中枢神经症状;慢性支气管炎、肺气肿者突发气促或气促不能缓解;急性消化道症状。
参 考 文 献
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［3］ 张长青.老年人无痛性急性心肌梗死26 例临床分析.中国乡村医药杂志，2008，15(3)：16.
