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【摘要】 目的 观察比较雾化吸入、口服与静脉滴注糖皮质激素(GCS)对中重度慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)的疗效及安全性。方法 将98例中重度AECOPD患者随机分为雾化吸入布地奈德组、口服泼尼松组及静脉滴注甲泼尼龙组，比较3组患者治疗前及治疗后72 h和第7 d肺功能、血气分析、6 min步行试验、生活质量评分和不良反应。结果 各治疗组治疗后肺功能、动脉血气分析、6 min步行试验、生活质量评分等指标改善值明显高于治疗前, 雾化吸入布地奈德组、静脉滴注甲泼尼龙组与口服泼尼松组比较差异有统计学意义(P0.05)。但雾化吸入布地奈德组的不良反应明显少于口服泼尼松组和静脉滴注甲泼尼龙组。结论 GCS对AECOPD有较好的近期疗效, 雾化吸入布地奈德组疗效明显优于口服泼尼松组,但与静脉滴注甲泼尼龙组疗效的差异无统计学意义，而不良反应明显低于口服泼尼松组及静脉滴注甲泼尼龙组,雾化吸入布地奈德可作为GCS治疗中重度AECOPD的另一种更好的选择。�
【关键词】
慢性阻塞性肺疾病；急性加重期；糖皮质激素；雾化吸入；口服；静脉滴注
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慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种以不完全可逆气流受限为特征的疾病,这种气流受限通常呈进展性，其严重程度与肺部对有害气体和有害颗粒的异常炎症反应密切相关[1]，反复的急性加重可促使COPD进展恶化。迄今为止,对COPD总体治疗效果不佳。目前主要是控制其急性加重,对急性加重期如何合理使用GCS治疗仍有较多争议。研究GCS的有效规范用药及其不良反应具有重要意义,特别是对中重度COPD。GCS是一种具有多种机制的抗炎药物,可减轻AECOPD患者的症状,加快肺功能恢复,缩短住院时间并降低治疗失败率等，但是全身应用GCS的不良反应比较常见。近几年,吸入糖皮质激素(ICS)在AECOPD中的应用引起人们的注意。本文旨在观察比较雾化吸入、口服与静脉滴注GCS对中重度AECOPD的临床疗效及安全性。现将结果报告如下。�
1 资料与方法�
1.1 一般资料 选择我院呼吸内科2008年8月至2011年8月中重度COPD急性加重期住院患者98例, COPD诊断及分级依据我国《慢性阻塞性肺疾病诊治指南-2007年修订版》，急性加重期为患者出现超越日常状况的持续恶化，短期内咳嗽、咳痰、气短和喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘脓性，可伴有发热，需改变基础COPD常规用药者[1]。入组标准包括：近3个月内未应用全身激素，入院前2周内未有感染，无其他的慢性心肺功能疾病，无需机械通气，无GCS使用禁忌证的患者，顺从性好且能配合完成相关检查。其中男69例,女29例, 年龄56~87岁,平均65.3岁。按随机数字表法分为3组：其中雾化吸入布地奈德组33例, 男23例, 女10例, 平均年龄66.2岁；口服泼尼松组34例, 男24例, 女10例, 平均年龄64.6岁；静脉滴注甲泼尼龙组31例, 男22例, 女9例, 平均年龄65.2岁。3组病例年龄、一般情况和治疗前的肺功能、动脉血气检查结果等均无显著差异。�
1.2 方法 3组均给予支气管舒张剂、抗生素、祛痰、氧疗及纠正酸碱失衡等常规治疗；雾化吸入布地奈德组在常规治疗基础上加用布地奈德混悬液2 mg微量气泵雾化吸入, 3次/d,连续7 d；口服泼尼松组在常规治疗基础上加用泼尼松片30 mg口服，1次/d,连续7 d；静脉滴注甲泼尼龙组在常规治疗基础上加用甲泼尼龙琥珀酸钠80 mg静脉滴注给药, 1次/d，连续7 d。�
1.3 主要观察指标 所有患者严格按照上述药物进行治疗，治疗时间≥7 d。并分别在治疗前及治疗后72 h和第7 d进行肺功能测定、动脉血气分析、6 min步行试验及生活质量评分，其中生活质量评分为(参照Guyatt的方法修订[2])：气促对患者的日常生活影响(无影响记0分，影响轻记1分，明显影响记2分，严重影响记3分)；患者的疲劳程度(不疲劳记0分，稍微疲劳记1分，明显疲劳记2分，严重疲劳、嗜睡记3分)；患者的情绪状况(情绪好，不受疾病影响记0分，情绪因疾病受到轻微的影响记1分，明显受影响、心情不好记2分，完全失去信心记3分)。肺功能指标主要指FEV1和FEV1/FVC变化；动脉血气分析指标包括PaO�2、PaCO�2。此外3组患者均在治疗前后进行全血细胞分析、血糖、肝功能、肾功能检测。�
1.4 统计学方法 所有数据用均数±标准差表示，采用SPSS 11.0计软件分析。同一样本治疗的前后的比较采用配对t检验，P0.05)。�
2.2 治疗前后3组患者动脉血气分析比较(表2)可见 治疗72 h, 雾化吸入布地奈德组和静脉滴注甲泼尼龙组PaCO�2和PaO�2的变化与口服泼尼松组相比较差异有统计学意义(P0.05)。�
2.3 治疗前后3组患者6 min步行试验及生活质量评分的比较(表3)可见：3组患者治疗72 h和第7 d后, 6 min步行试验步行距离增加及生活质量评分下降均明显；在观察的2个时间点，雾化吸入布地奈德组、静脉滴注甲泼尼龙组较口服泼尼松组改善差异有统计学意义(P0.05)。�
2.4 安全性评价 治疗过程中所有患者肝、肾功能及电解质均在正常范围，各组患者均未见真菌感染及骨折。口服泼尼松组及静脉滴注甲泼尼龙组不良反应多于雾化吸入布地奈德组(见表3)。雾化吸入布地奈德组较常见的副作用为口干，有轻度咽部刺激症状，正确指导吸入方法及漱口后，不适症状减轻甚至消失。�
3 讨论�
GCS治疗呼吸系统疾病主要利用其抗炎和(或)免疫抑制作用，呼吸系统疾病炎症和免疫反应密切联系，互为因果，有时难以严格分开。GCS主要通过分子机制增加抗炎因子的产生与释放同时抑制促炎因子的合成与释放，从而发挥消除气道炎症的作用。另外，ICS可能直接抑制参与炎症的细胞功能，减少炎性介质释放，达到抗炎和免疫抑制的作用[3]。COPD的本质特征也是气道的慢性炎症，临床上部分COPD患者具有与哮喘相类似的慢性气道炎症和气道高反应性，为GCS治疗COPD提供了理论依据[4]。COPD是以中性粒细胞为主要效应细胞的慢性气道炎症性疾病，当AECOPD时也可发现嗜酸性粒细胞增加[1], GCS可以通过抑制嗜酸粒细胞的趋化和活化，控制气道炎症反应，减轻炎症反应所致的气道黏膜水肿和分泌亢进，降低气道高反应性，减少气流受限[5], GCS还可上调β�2受体表达，增强β�2受体激动剂功能[6]。在AECOPD患者中短期应用GCS的疗效已得到广泛认可，全球慢性阻塞性肺疾病防治创议(GOLD)中建议,给予AECOPD患者口服和静脉滴注GCS治疗,可改善其呼吸困难,提高FEV1,加速病情好转,明显缩短住院期并延缓下次AECOPD的发生等。但COPD患者多为老年人,常合并其他系统疾病、抵抗力弱,全身使用GCS可能造成其他多方面副作用及相关并发症,因此在AECOPD患者,特别是高龄患者住院期间应给予高度重视。气道上皮存在GCS受体,是GCS发挥作用的靶点。布地奈德混悬液是常用的ICS,有较高的糖皮质醇受体结合力,其局部抗炎作用大,可有效抑制气道内炎性细胞数量及其活性,雾化后可直接进入肺部和支气管迅速发挥作用,并可增加气道β�2受体数目,进一步增强舒张支气管。�
本项研究显示,各治疗组治疗后第7天肺功能、动脉血气分析、6 min步行试验、生活质量评分等指标改善值均明显高于治疗前；其中治疗后72 h，雾化吸入布地奈德组和静脉滴注甲泼尼龙组动脉血气分析改善情况、6 min步行试验步行距离增加及生活质量评分下降的程度与口服泼尼松组相比较差异有统计学意义(P0.05)。但雾化吸入布地奈德组的血糖血压波动、胃部不适、兴奋失眠等不良反应明显少于口服泼尼松组和静脉滴注甲泼尼龙组。综上所述, 雾化吸入、口服与静脉滴注GCS治疗AECOPD的近期疗效是肯定,尤以雾化吸入布地奈德组和静脉滴注甲泼尼龙组疗效显著；治疗后72 h雾化吸入布地奈德组和静脉滴注甲泼尼龙组各方面指标已有明显改善，超近期疗效比口服泼尼松组更为明显；而雾化吸入布地奈德组由于药物用量少,不需要经血液循环而直接在气道局部发挥作用,因此疗效好而不良反应少,安全性高,患者依从性好。�
现有任何一种治疗方案都不能改变COPD患者肺功能长期下降的趋势，目前临床医师所能作的是依靠药物来减轻患者症状，提高生活质量，延缓肺功能下降的进程。在AECOPD的治疗中，敏感的抗生素固然重要，但无法中止炎性细胞启动的一系列连锁急性损伤反应,考虑到全身应用GCS带来的不良反应，ICS是一种较为理想的治疗AECOPD的选择，尤其适合中重度及高龄患者。�
参 考 文 献�
［1］ 中华医学会呼吸分会慢性阻塞性疾病组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版).中华结核和呼吸杂志,2007，30(1):8-17.�
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［3］ P. J. Barnes. Corticosteroid effects on cell signaling. Eur Respir J,2006,27(2):413-426.�
［4］ 崔德健.加强对支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病本质及异同点的认识.提高治疗效果.中华结核和呼吸杂志, 2006, 29(6): 361-362.�
［5］ 王新梅，迟翔宇，李怀臣.糖皮质激素对稳定期COPD患者气道炎症和通气功能的影响. 山东医药，2005，45(34)：3-4.�
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