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摘 要目的：研究洛伐他汀与阿昔莫司对高脂血症并颈动脉斑块患者的调脂和消除颈动脉斑块疗效及安全性。方法：将本院收治的高脂血症并颈动脉斑块患者168例（男118例，女50例），排外其他疾病后，随机分成3组，洛伐他汀组患者每晚服用洛伐他汀20mg；阿昔莫司组患者每天早晚各服1次阿昔莫司，250mg/次；洛伐他汀联合阿昔莫司组患者同时服用阿昔莫司和洛伐他汀，均治疗12周，观察3组患者的调脂和消除颈动脉斑块的疗效及安全性。结果：3组患者治疗前后相比较血脂变化及颈动脉消退均具有显著性意义（P＜0.01），其中联合用药组血脂变化及颈动脉消退在治疗后最为明显，与其他组比较差别具有显著性意义（P＜0.01）。 结论：洛伐他汀联合阿昔莫司能够更有效调节血脂及消退颈动脉斑块，其效果优于单独应用洛伐他汀和阿昔莫司，其不良反应与单独用药无明显差异。
关键词高脂血症；颈动脉斑块；洛伐他汀；阿昔莫司
血脂异常是导致动脉粥样硬化及心脑血管疾病的重要危险因素之一，调脂治疗已成为阻止动脉粥样硬化的发生和发展的重要手段，而颈动脉粥样斑块则与脑卒中有密切关系，降低TC、TG、LDL-C,升高HDL-C的水平，是消退颈动脉粥样斑块的有效方法。临床实践表明对混合型高脂血症患者单用他汀类或贝特类药物均不能达到中国血脂异常防治目标［1］。目前，临床对如何更好地处理混合型高脂血症尚无统一意见，本研究通过对血脂异常患者单独应用他汀类药物和烟酸类药物及联合应用他汀类和烟酸类两种药物的对照研究分析，来评价联合应用洛伐他汀和阿昔莫司在调脂和消退颈动脉斑块中的疗效及安全性。
1资料与方法
1.1研究对象
2006年01月至2007年12月间，经超声检查证实颈动脉有粥样硬化斑块并混合型高脂血症患者170例，停用降脂药物或开始饮食治疗4周以上，空腹血清总胆固醇（TC）＞5.70mmol/L，２.30mmol/L＜血清TG＜4.50mmol/L。临床上均排除：肝功能损害，丙氨酸氨基转移酶（ALT）≥正常值2倍；严重肾功能损害（肌酐≥160μmol/L）；急性手术创伤；合并感染性疾病；可能影响磷酸肌酸激酶（CK）的疾病（如恶性肿瘤、肌肉骨骼疾病）；对HMG－COA还原酶抑制剂或对烟酸衍生物过敏者。170例随机分为洛伐他汀组、阿昔莫司组、洛伐他汀联合阿昔莫司组。洛伐他汀组55例，年龄51~85(62±6)岁，体重指数（37±4）kg/m2；阿昔莫司组53例，年龄51～92(63±5)岁，体重指数（38±4）kg/m2；洛伐他汀联合阿昔莫司组62例，年龄57～89(61±6)岁，体重指数（37±5）kg/m2。三组性别、年龄、基础血脂水平及体重指数等方面具有可比性。
1.2 方法
170例患者在研究开始后即保持标准的低胆固醇饮食。洛伐他汀组每晚服用洛伐他汀20mg；阿昔莫司组患者每天早晚各服1次阿昔莫司，250mg/次；洛伐他汀联合阿昔莫司组患者同时服用阿昔莫司和洛伐他汀，均治疗12周，观察3组患者12周后在原部位测定颈动脉斑块的厚度，并与治疗前的斑块作比较；并于空腹12h抽血检查血脂、血糖、心肌酶谱及肝、肾功能。
1.3动脉粥样硬化斑块检查方法
采用型号为惠普公司生产的Hp-8500GP型彩色超声7.5M HZ高频探头检查双侧颈动脉分叉前4cm至分叉后1cm，并以颈动脉内局限性回声结构突出管腔厚度≥1.3mm定义为斑块。同一病例有多处斑块者测定最大斑块的厚度。由固定的超声医师对粥样斑块进行测量和定性（低回声、混合回声、高回声）。低回声斑块内是脂质成分多，胶质成分少；混合回声区斑块内是脂质和胶质成分均衡，含有少量的钙盐；高回声区斑块内主要成分为钙盐的沉积。
1.4血脂疗效评定标准
按中华人民共和国卫生部1988年颁发的《药物临床研究指导原则规定》判定。显效：TC下降≥20％，TG下降≥40％，HDL－C升高≥0.26mmol/L；有效：TC下降10％～20％，TG下降20％～40％，HDL－C升高0.10～0.26mmol/L；无效：未达到有效标准者；恶化：TC或TG上升≥10％，HDL-C下降≥1.04mmol/L。
2结果
2.13组患者的血脂变化情况
治疗前3组患者的TC、TG、HDL－C及LDL－C水平间差别无显著性意义（P＞0.05），而治疗后3组患者血脂各指标间差别与治疗前相比较均有显著性意义（P＜0.01）（见表1）。治疗后3组患者血脂各指标的变化率间差别均有显著性意义（P＜0.01），其中联合用药组血脂在治疗后变最明显（见表2）。
2.23组患者的颈动脉消退情况
治疗前3组患者颈动脉斑块间差别无显著性意义（P＞0.05），治疗后3组患者颈动脉斑块与治疗前相比较差别有显著性意义(P＜0.01)，治疗后3组患者颈动脉斑块组间两两比较差别有显著性意义（P＜0.01），其中联合用药组颈动脉斑块消退最为明显（见表3）。
2.3 安全性评价
在治疗过程中共有22例患者出现不良反应，其中洛伐他汀组9例，分别为头晕、嗜睡2例，胃痛2例，急性支气管炎2例，四肢瘙痒2例，头晕、恶心1例（退出）；阿昔莫司组2例，胃痛1例，手足小关节痛1例；联合用药组11例，分别为头晕、嗜睡3例，胃痛3例，急性支气管炎1例，四肢瘙痒3例，头晕、皮疹及胸闷1例（退出）。实验室检查：与用药前相比，用药后AST由正常转为异常者洛伐他汀组和联合用药组各2例，但升高的数值未达2倍，各组的磷酸激酶用药后均无异常，其他指标治疗前后无明显变化。
3讨论
近年来，国内外研究表明，颈动脉粥样硬化与心脑血管病有密切关系，它是缺血性脑血管疾病的主要原因，同时颈动脉粥样硬化是判断冠状动脉粥样硬化的相关因素［2、3］。高脂血症是动脉粥样硬化的重要危险因素，而动脉粥样硬化是严重影响人类健康的多系统性疾病。近年来，国内外临床研究结果显示，与安慰剂相比，他汀类药物降低心血管事件（心肌梗死，血管重建，中风及心血管病死亡）的风险达26％，同时也增加了不良事件的风险达39％。若对高危患者采用强化降脂策略，使LDL－C水平降至80mg/l或以下，在增加他汀剂量的同时不良反应也随之增多。烟酸类药物可以协同他汀类药物进一步降低LDL－C，在降低甘油三酯、升高HDL－C方面又强于他汀类药物。常规剂量的他汀类联合烟酸类治疗与高剂量他汀类治疗比较，既能更好达到调脂目标，又可避免严重不良反应。
本研究也表明，烟酸类与他汀类合用在全面改善血脂谱方面优于单用他汀类药物，在消退颈动脉斑块方面也优于单用他汀类药物或单用烟酸类药物，临床心血管事件有减少趋势，且联合用药的肝损害、肌病等发生率与单用他汀类药物相似，其安全性、耐受性较好。因此，混合性高脂血症或高胆固醇血症合并颈动脉斑块的患者，可联合使用他汀类药物和烟酸类药物以达到更好的调脂和消退颈动脉斑块效果。
参考文献
[1] 血脂治疗现状调查组．我国血脂异常治疗现状的调查［J］．中华心血管病杂志，2001，29：15－171．
[2] 中华心血管病杂志编委会血脂异常防治对策专题组．血脂异常防治建议［Ｊ］．中华心血管病杂志，1997，25：169．
[3] 芦海、朱栓立、戴庆麟，等．心肌硬死与颈动脉斑块的关系［J］．中国慢性病预防与控制，1999，7（6）：259－260．
