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大容量全肺灌洗(whole-lung lavage,WLL)是治疗尘肺病及支气管扩张的有效治疗方法之一,支气管扩张症是一种常见的呼吸道慢性化脓性疾病,由于支气管内痰栓堵塞,导致肺部反复感染,严重者可导致大咯血窒息。WLL采用生理盐水反复灌洗,起到清理呼吸道,充分引流的作用,从而减少肺感染的发生。我院自1993～2008年共收治10例支气管扩张症的患者,经过术前充分准备,术中密切配合,对其成功地进行了WLL治疗,取得满意疗效,现将护理体会报告如下。
1对象与方法
1.1一般资料10例患者中男性7例,女性3例;年龄最小18岁,最大58岁,平均年龄(39.8±12.3)岁。尘肺合并支气管扩张3例,单纯支气管扩张7例;单侧肺病变8例,双侧肺病变2例,均行CT确诊。10例患者均有不同程度的胸闷、气短、胸部针刺样疼痛,上楼、上坡时呼吸困难,同时伴有咳嗽、咳大量脓痰、痰中带血,经常感冒,须住院用抗生素抗炎、祛痰治疗,但效果不佳;常规检查,胸部正位片、心电图、肺功能、血气分析、全血生化、血常规、尿常规、血沉、凝血四项等;常规行痰培养+药物敏感试验,结核菌涂片检查。
1.2方法
1.2.1术前治疗选用敏感抗生素抗感染治疗5～7 d,予糜蛋白酶4 000 U +庆大霉素8万U+地塞米松5 mg雾化吸入或予盐酸氨溴索60 mg静脉点滴祛痰,有咯血者予酚磺乙胺肌肉注射。经抗炎祛痰止血治疗,症状平稳后行WLL治疗。
1.2.2护理要点
1.2.2.1术前护理①心理护理:由于尘肺病并发症多,病程进展较快,病情较重,加上病人及家属又处在一个陌生的环境,通常他们会存在恐惧心理,针对这种情况,护理人员要加强与病人及家属的心理沟通,缓解其心理压力。②健康教育:入院后由专人负责对病人进行职业健康教育,对矽肺病及支气管扩张症的病因、发病机理、预后、治疗过程进行讲解,使病人对自己的病情有所了解,对肺灌洗治疗方法有初步认识,能减轻心理压力,积极主动配合治疗,保持最佳身心状态。③指导病人正确咳嗽排痰,每日观察痰量、痰色,进行呼吸功能锻炼。④病人准备:嘱病人洗澡、刷牙搞好个人卫生,术前晚口服安定5 mg,术晨禁食水,监测生命体征及脉搏氧饱和度(SpO2),予鼻导管吸氧2 L/min,术前0.5 h肌注安定10 mg、阿托品
0.5 mg,同时给予心理疏导,降低紧张心理。⑤术前医护人员的准备:科内相关人员参加术前病例讨论,制定周密的肺灌洗方案,分析术中、术后可能出现的并发症及处理方法,并做好相应的护理准备,检查双腔支气管导管型号、手术器械、急救药品及止血药情况。
1.2.2.2术中护理患者取平卧位,连接12导联心电监护仪,准备好灌洗液并加温至37℃,准备好麻醉诱导用药及灌洗用品。建立两条静脉通道,配合麻醉师诱导麻醉后插入双腔支气管导管,两肺分隔满意后常规灌洗[1],准确加入灌洗液,收集灌洗引流液,并记录灌洗次数,出入量,肺内残留量,引流液色泽、混浊程度等,保管好灌洗回收液。第1次灌洗液中加入甲硝唑500 mL,每次灌洗液中加入糜蛋白酶8 000 U灌洗,或灌洗期间予糜蛋白酶8 000 U浸泡后引流,灌洗毕灌洗肺内加入敏感抗生素保留,回收液行痰培养加药敏试验。
1.2.2.3术后护理①病人进入ICU后,给予I级护理,半卧位,保持呼吸道通畅,鼻导管吸氧,6 L/min,监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度,每30 min记录1次,鼓励病人深呼吸、咳嗽、咳痰,观察痰的色泽、痰量,做好记录,继续抗炎祛痰治疗。②返回病房后,病室定期进行紫外线消毒,定时通风保持病室空气流通、清新,预防感染。③胸部激光照射增强消炎效果。④加强营养,防止长期应用抗生素菌群失调,预防二重感染的
发生。⑤出院时嘱病人注意休息,避免过度劳累,预防感冒,定期复查。
2结果
双肺同期灌洗2例,单肺分期灌洗8例。1例患者病情较重,1993年以来1～2年后重复灌洗1次,共灌洗11次。全部患者灌洗回收液均引流出大量脓性痰栓,最多可达
500 mL/次;仅2例出现少量肺渗血,经降低灌洗液温度,酚磺乙胺治疗后消失,无一例大出血发生。
全部患者术后均感觉症状减轻,咳嗽、咳痰明显减少,无发热、咯血、胸痛等不适,抵抗力增强,感冒及上呼吸道感染次数减少。
3讨论
支气管扩张是常见的慢性支气管化脓性疾病,大多数继发于呼吸道感染和支气管阻塞,由于支气管管壁被破坏形成管腔扩张,临床上主要表现为长期咳嗽、大量脓痰、反复咯血以及反复肺部感染,全身应用抗生素在局部又难达到有效浓度,且副作用大,感染难以控制,单纯的内科药物治疗往往效果欠佳而且疗程较长。WLL以大量生理盐水反复冲洗,可清除大量脓性痰液,支气管肺泡内的粉尘、异物、吞尘巨噬细胞而达到治疗作用。WLL治疗支气管扩张可缓解支气管阻塞,充分引流,同时局部注入抗生素可直接起到杀菌效果,减少全身用药量,明显提高疗效,缩短病程,减少住院费用,对病变严重患者,间隔1～2年可重复灌洗,值得临床推广。
WLL在全麻下插入双腔支气管导管,一侧肺通气,另侧肺反复灌洗,技术要求较高,需要一定的设备条件及技
术熟练的医务人员,我们体会是:①选择严重肺内感染及痰液阻塞气道而常规抗感染、吸氧、祛痰无效者。②术前准备要充分,行痰培养检查,选用敏感抗生素抗感染治疗,采用有效的祛痰剂雾化吸入稀释痰液,指导患者有效咳嗽、排痰,进行呼吸功能锻炼。③严格执行WLL医疗护理常规及操作规程,适当降低灌洗液温度,降低加压力度,减少肺损伤,防止肺出血。④每次灌洗液中加入糜蛋白酶祛痰剂,并加用抗生素浸泡30 min左右,稀释痰液,打通呼吸道,充分发挥药效。⑤术中密切监护生命体征及血氧饱和度,加快引流速度,防止低氧血症。⑥术后加强护理,防受凉感冒。⑦定期复查,病变重、痰量较多时,可重复灌洗。
参考文献
[1]陈志远,张志浩,车审言,主编.大容量全肺灌洗术医疗护理常规及操作规程[M].北京:北京科技出版社,2004:1-12.
(收稿日期:2009-11-13)
