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【关键词】:经椎管;植骨;爆裂性骨折 【中图分类号】R683.2【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)08-025-2 1胸腰椎爆裂性骨折的治疗概况
胸腰椎爆裂性骨折占脊柱创伤中重要的部分。最早是由Holdworth于1963年首先提出,指轴向压力加上不同程度的屈曲和(或)旋转力作用于脊椎,使椎间盘的髓核疝入椎体,导致椎体内压急骤升高而引起椎体自内向外的骨折,即椎体粉碎骨折。胸腰椎爆裂性骨折最显著的特点是脊柱中柱受损。伤椎前柱与中柱均崩溃,椎体后缘高度降低并向四周分散,两侧椎弓根距离增大,椎体后缘骨折片连同椎间盘组织膨出或突入椎管,常致硬膜囊受压,后纵韧带大多受损。在胸腰椎爆裂骨折的治疗方面,随着影像学和生物力学的发展,对胸腰椎的损伤机制、病理变化和稳定性的认识有了很大进展,对胸腰椎骨折的治疗也日趋成熟,治疗方法也日趋增多。于是在手术适应证、手术时机、手术方法等方面的选择上产生许多分歧。爆裂性骨折以往多采用保守治疗。近年来,随着脊柱Denis三柱理论的确立、CT及三维重建与MRI等影像学检查的普及、各种前后路内固定器的发展,胸腰段脊椎爆裂骨折的各种手术疗法已普遍开展。
2关于椎弓根钉内固定失败的分析
后路椎弓根钉内固定系统,因其手术操作简单,固定节段短,复位力强等优点,故在临床中普遍应用。但在随后的临床随访中逐渐发现,应用此法治疗胸腰椎骨折,特别是爆裂性骨折,易出现内固定失败,矫正度丢失,再次出现后凸畸形,而影响疗效。以后凸畸形超过10°或出现内固定折断为标准,文献报道失败率达40%～45%。爆裂性骨折复位后椎体成为空壳状,严重屈曲压缩型骨折撑开恢复高度后前柱出现骨缺损,随着术后下床活动,骨折椎体前柱支撑力不足而使前柱出现压缩,后柱张应力作用促使后凸畸形,使术后矫正度丢失,出现内固定断裂等并发症,手术疗效降低。
椎弓根钉内固定系统主要利用角度螺栓与椎弓根螺钉之间的咬合,使螺钉在矢状面上作扇面运动,并最后定于角度螺栓所规定的的角度,达到前中柱撑开复位的效果[1]。椎弓根钉内固定系统在矢状面上的外力矫正轴固定在伤椎的上下椎的椎弓根水平。即椎弓根螺钉的置钉位置,而不是在脊柱受伤的水平。此外,椎弓根钉内固定系统的矫正轴相对固定,不能随着脊柱移位。因此,在损伤水平施以矫正力时,固定点间的脊柱节段(伤椎)就逐渐远离正反螺栓套筒,对内固定系统的应力就大大增加。而椎弓根钉与角度螺栓的结合部、椎弓根钉螺纹末端等处剪切应力则更为集中。故椎弓根钉内固定系统中应力相对集中处成为内固定的相对薄弱之处。椎弓根钉内固定系统利用正反角度螺栓所规定的角度,在螺栓与椎弓根螺钉拧紧的过程中达到前中柱的撑开与复位,方法简单而有效,复位精确。但利用角度螺栓复位的同时也将前中柱的载荷通过椎弓根转移到后侧内固定纵轴上。术者若过于追求前柱的完全复位,选择螺栓角度过大,有时甚至超过正常的前柱高度,使内固定应力过于集中,剪切应力大大增加,增加了断钉的危险性。因此不应在术中强求前中柱的完全复位。
椎弓根钉内固定系统只能提供术后暂时的稳定性,为保持其远期疗效,行植骨融合才能保证永久的稳定性[2]。
3植骨融合的必要性
胸腰椎爆裂型骨折常发生终板骨折,椎间盘突入椎体内,椎体内骨小梁支撑系统被挤压破坏。单纯依靠器械撑开获得椎体高度的恢复,在X线上形成骨小梁恢复的假象,损伤椎体骨性结构完整性未真正恢复,不具有负重能力,也是导致后期内固定松动和矫正度丢失的主要原因之一。椎弓根螺钉系统复位只是完成即时复位及机械稳定,虽然椎体高度恢复,骨折复位,但骨小梁系统不能同时恢复,产生椎体内孔隙,即“蛋壳样”椎体,骨质分布不均,承载力下降,空腔处血肿理论上很难完全骨化,只是纤维连接,存在不稳和再压缩的可能,随着脊柱屈伸运动及负重,造成复位椎体高度丢失,应力集中到钉棒或钉骨之间,重者造成断钉或钉子拔出导致后凸畸形,胸背痛或迟发性神经症状。大多数学者认为胸腰椎骨折的手术不仅限于椎体复位高度丢失的恢复,更重要的是在于病变节段的融合。脊柱内固定使不稳定的脊柱节段获得的稳定作用是暂时的,如欲使脊柱重建长期稳定往往需要依赖脊柱融合手术。手术方案的制定一定要全面正规,为了避免日后出现椎体高度丢失内固定失败,手术中采取植骨融合是必须的步骤。合理的植骨,良好的骨性融合才是提供永久性稳定的基础[3]。
4关于植骨
目前临床上植骨方法很多,包括前柱的椎体内和椎间植骨,后柱的椎板间、关节突间和横突间植骨。但椎间及后外侧植骨,存在融合失败率高、运动单元丧失的问题。于是,许多学者提出行后路椎体内植骨。王华东等[4]采用后路行椎体内植骨对预防骨折椎体的塌陷、角度的丢失起到了积极的预防作用。目前临床上关于椎体内植骨的报道多为经椎弓根椎体内植骨,但并没有根本解决出现并发症的问题。Knop通过实验发现经椎弓根椎体内的植骨有的植骨并未发生愈合,不能防止内固定失败和矫正度丢失。Alanay A等采用经椎弓根椎体内植骨和没有植骨两组对照研究方法来治疗胸腰椎爆裂骨折,发现经椎弓根椎体内植骨对重塑椎管的没有明确的作用,无法减少椎弓根钉系统固定的失败率。杨维权[5]认为经椎弓根椎体内植骨的植骨量有限,充填不确定,尤其是空洞较大时,难以达到满意效果。
5经椎管椎体植骨
5.1关于经椎管椎体植骨
经椎管椎体植骨,其优势不受内固定物的干扰,能在直视下植入较大量的骨块。为了减少植骨时对神经的牵拉与干扰,尽量在靠近椎弓根即在椎管的外缘开口植骨,将神经轻轻牵拉保护。植骨最后取一较大的骨块用打入器打入,将植骨口封闭,以防术后植骨块脱入椎管。该植骨法较经椎弓根植骨有一定的优势。林宏等[6]选择AF内固定并经椎管椎体内植骨治疗胸腰椎爆裂骨折41例,根据手术前后的影像学评价(椎体高度的恢复、脊核后凸cobb角、椎管侵占率)和神经功能评价(Frankel分级),优良率达80.15%,无松动断钉等情况。王春等对147例经椎管椎体植骨患者进行远期疗效观察,认为在椎管减压及内固定同时,经伤椎椎管进行椎体内植骨可恢复伤椎椎体高度,重建前、中柱的稳定性,预防术后远期椎体塌陷的发生。
5.2方法
在伤椎上下椎弓根常规置入椎弓根螺钉,行伤椎椎板切开减压,探查神经、后纵韧带和椎间盘损伤的情况,根据骨折的不同类型,用刮匙插入椎体向上下撬拔,如DenisA型,向上下撬拔,B型向上撬等,尽可能使骨折凹陷的终板复位,突入椎管内的较大骨块,用自制的“L”形弯顶器锤入,此时椎体留下的空腔用咬下的棘突和髂骨植入。植骨块尽量剪小,用小刮匙推入椎体内并填紧,最后取一块更大的骨块,嵌入填住植骨的入口,以防骨块掉入椎管。
5.3手术的适应征
由于这种手术方法经过椎管,操作过程中需对脊髓和神经根进行牵拉和干扰,对中、重度椎管内占位或者伴有神经脊髓损伤症状的患者比较适用。该法的手术指征是:CT椎管狭窄程度≥1/3(Wolter评分≥2分),或椎体千元压缩超过40%,或伴神经损伤症状。而轻度骨折,不采用此方法。
5.4经椎管椎体植骨的并发症及防范措施
(1)神经损伤:经椎管椎体植骨要暴露椎体的后缘,必然对神经硬膜要牵拉,可能造成脊髓马尾神经的损伤,因此我们在行椎管探查时,尽量靠近椎弓根处进行椎板减压,在椎体后外侧缘开口,并用自制弯的刮插匙,插入椎体中撬拔,尽量减少对神经的牵拉,并加以保护防止植骨时对神经的损伤。
(2)出血:在暴露椎体后外缘时,易发生椎管静脉丛出血,因此要特别耐心,边操作边迅速用棉胶海绵压迫、边止血、边暴露、边植骨。
(3)关于术后植骨块进入椎骨:经我们临床随访,没有一例出现植骨块掉入椎管中。原因是我们目前运用AF、Tenor等内固定系统,固定后较为稳定,而且我们在植骨结束前,取一块更大的骨块,嵌入填住植骨的入口,以防骨块掉入椎管。
总而言之,目前关于治疗胸腰椎骨折的争论不一,不同的植骨材料、方式、部位、数量等均影响着其效果,相关研究还在不断研究探索之中。
参考文献
[1] 张光铂.浅谈脊柱内固定的应用与植骨融合[J].中国脊柱脊髓杂志,2002,(12):3.
[2] 戴力扬,周之德.脊柱手术失败的常见原因[J].临床骨科杂志,2002,5(1):65-70.
[3] 王春,刘清平,刘成招,等.AF系统复位固定植骨治疗胸椎骨折[J].颈腰痛杂志,2004,1:26.
[4] 王华东,侯树勋,史亚民,等.经椎弓根椎体内植骨治疗胸,腰椎骨折[J].创伤外科杂志,2006,8(4):328-330.
[5] 杨维权,刘大雄,孙荣华,等.胸腰段脊柱骨折的手术适应症和术式选择[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,21(12):948-950.
[6] 林宏,李康宁,向勇.AF内固定并经椎管椎体内植骨治疗胸腰椎爆裂骨折[J].川北医学院学报,2005,20(4):385-387.
