赵杰：以公益本色再造医院竞争逻辑

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　　·医疗改革的具体进程和制度演化细节不可能直接满足各方对利益改进的期待，一步到位地妥善协调好方方面面的利益，但是，提供一个统一、完整、现代的宏观体制框架，是必须的

　　·首先应该把政府责任界定清楚，即保障有力、供给有序、监管透明。其次是要“放开一片”，充分吸收社会资金投入医疗机构的改制，改变公立医院一统天下的寡头竞争格局。未来医院的竞争格局必然是一个投入主体各异、服务对象相对分离、竞争在各自层次充分展开的开放体系

　　·在保障基本医疗方面有一个清晰的格局，在形成多层次医疗机构竞争格局条件下，我们的医风医德建设、医药购销体制改革、医疗保障体制改革，才会有一个坚实操作基础。离开市场竞争格局的建设，我们的医疗改革就会永远陷入无休止的利益纠葛和争吵之中

　　医疗资源的配置低效率、医疗服务的公平性欠佳，这是当前医疗改革面临的两个大问题，而且两个问题还是互相连通的。这已是讨论共识。

　　最近，国务院发展研究中心关于医疗体制改革的研究报告又一次引发社会各界对医改的讨论。在上次关于取消药品加成、改变以药养医医院补贴政策的讨论过去两月左右，本轮医改讨论则直奔医改的政策取向这个主题。反思医改过去，质疑医改的“市场化”趋势，是本轮讨论焦点。

　　评价过去的改革历程，探讨未来医疗体制改革的走向，都离不开国家财政对医疗领域的投入能力和支付方式。就财政投入的资金限度而言，国家财政资金投入目前数量和规模的公立医院，已经是捉襟见肘，即便能够适当增加财政投入，也不能全部保障公立医疗机构的运行。而且，其中存在城市和农村、大城市与小城镇之间资源分布的不均衡。这才有了遭人诟病的“以药养医”政策。

　　现在的问题是，在取消“以药养医”政策后如何来维持公立医疗机构的运转，保障老百姓的基本医疗？直观的思路，自然只能是在照顾公立医院的地区布局前提下，收缩财政资金投入公立医院的数量，改变财政资金保障公立医院运行的投入结构，加强对公立医院管理状况的考核和信息披露，从而使财政资金用在明处，花在合理处。就财政资金对医疗领域的支付方式而言，就是要体现和发挥好财政资金扶贫济困、扶持和保障医疗科技进步等公共产品的功能。财政资金的支付仅仅为老百姓基本医疗需要满足提供“托底”福利，而决不能为有支付能力的人群提供过度福利，从而使财政资金用在最需要处，花在刀刃上。

　　医疗改革的具体进程和制度演化细节不可能直接满足各方对利益改进的期待，一步到位地妥善协调好方方面面的利益，但是，提供一个统一、完整、现代的宏观体制框架，是必须的。首先应该把政府责任界定清楚，即保障有力、供给有序、监管透明。其次是要“放开一片”，充分吸收社会资金投入医疗机构的改制，改变公立医院一统天下的寡头竞争格局。未来医院的竞争格局必然是一个投入主体各异、服务对象相对分离、竞争在各自层次充分展开的开放体系。

　　政府举办的综合性医院主要满足老百姓的基本医疗需求，它医疗服务价格低廉，医生坚守职业道德，同时承担国家医疗技术进步主力军责任；
它由政府财政资金全额足额保障，但是管理信息公开透明，社会参与医院治理渠道畅通，真正体现人民医院人民办的公共财政宗旨。政府举办的医院，具有在国家财政保障背景下调控其他性质医院的服务价格的功能和能力，发挥其建立医疗服务的基本规范的“指示器”作用。

　　社会多元投资的医院主要是满足多层次医疗消费需求或曰高端需求，通过医疗机构间的相互竞争来规范经营。建立综合性的医院还是建立专科医院，由医疗发展的区域规划和医院投资者市场选择共同决定。现有的未列入财政保障的国有性质医院在规范操作规则后，吸收社会资本进入，可采取相对控股方式或参股方式运作；
在符合医疗发展规划前提下，适度有序放开民间资本独立新设部分医院。

　　社区医院主要是满足老百姓看病就医的便利性需求。它一方面能充实提高社区医疗保健的服务能力，改变一般性常见病患者也涌入大型综合性医院就诊，造成大型综合性医院功能发挥受限的压力，从而更好地为大型综合性医院发挥培训基层医院，解决疑难杂症，攻克医疗科研难题功能创造条件。另一方面，它吸纳拥有基本诊疗经验和护理能力的医护人员就业，缓解医疗体系改革导致医护人员分流压力，提供更多的基于医疗需求增长所产生的新增就业岗位。

　　按这个趋势发展下去，就会使医疗资源的分配和消费更加公平。在保障基本医疗方面有一个清晰的格局，在形成多层次医疗机构竞争格局条件下，我们的医风医德建设、医药购销体制改革、医疗保障体制改革，才会有一个坚实操作基础。离开市场竞争格局的建设，我们的医疗改革就会永远陷入无休止的利益纠葛和争吵之中。

　　当前，在执政为民理念深入人心，政府改革必须贯彻科学发展观要求的社会环境中，衡量医改成败的标准必然包括老百姓医疗福利增长的内容。于是，在目前的财政投入水平下，探索出一个政府资金对医疗机构的保障模式，建立一个让百姓在基本医疗满足的水平上能够随着GDP增长而不断享受到医疗改革带来的福利的制度安排，是大势所趋。这是衡量利益错综复杂的医改模式优劣的重要指标。如果与医疗体制改革有关的各个政府部门能抓住了这一条，其改革举措就不容易被其他利益相关部门反驳，就比较容易解释为什么要这样设计改革、为什么要这样切“利益的蛋糕”。

　　总之，只有福利提供、微观再造、监管到位“三管齐下”来解决社会转型期医疗福利的财政供给、老百姓基本医疗需求满足、医疗机构有序竞争的医疗体制改革“综合征”，我们才能逐步建立起一个政府职责清晰、医企分离、竞争有序的医疗福利的财政体系和医疗服务的市场体系，才能促使更多的国民财富投入医疗服务市场(一方面是医疗福利占财政投入比例的增长，一方面是民间资本更有序地进入医疗服务市场)，才能通过医疗服务市场的发展，不断满足老百姓日益增长的医疗保健需求。因此，在确立政府在医疗福利责任上的主体地位，政府举办医院有“以医养医”的财政保障之后，下决心改革不适宜的传统医院体系，增强医疗服务市场的竞争性，通过市场多元投资的医院市场竞争约束，来激活医疗服务市场体系，我们才能让老百姓逐步地享有医疗服务政府主导的社会主义优越性。

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