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【关键词】肝炎病;辩证论治 【中图分类号】R241.4【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)10-020-2 1从中医的角度谈肝炎病的病因与病理
肝炎病的基本病因与病理为肝的阴阳失调具体表现在阴虚阳亢上,其主要矛盾方面是肝阴虚损肝体阴用阳,以阳为体阴为用。而在临床病态时多表现为阳常有余阴常不是。有余者则为阳气亢盛,不是者则为阴血不足,也即谓虚损。
在临床上,肝的阴盛表现为气盛,也即肝郁气滞,由于气滞而能导致以下常见的病。
1)肝气本身的郁结;2)气郁而化为火;3)肝气横逆而克犯中洲;4)气郁而滞阻经络,形成血瘀,瘀久可化热,灼伤络脉加以瘀阻可溢血。
肝的阴虚表现形式多见以下之病机。
肝阴虚损,肝血不足。肝肾同源,肝阴实赖于肾阳,其阴虚势必涉原于肾;心血的供应靠肝,肝血不足也势必,影响心血充盈之不足。
由此可见,肝炎的病因病理表现是在肝,然而必然涉及到胆脾胃心肾等脏腑,从病理病因也反应到脏腑之间的密切的关系,说明了人体是一个统一的整体。
2分析一下肝炎的主要症候
中医从清代开始形成肝病这一名称。肝炎的临床表现是属于肝病这一范畴的,肝炎病最常见的表现是黄疸、腹胀、积症等。
2.1黄疸:按总的病因病理,黄疸可分为阴阳两种,阳黄多因胆高热,阴黄多因血之受病,黄疸最常见的病因是胆热,清朝医家在寓意草里写过,胆之热汁满而溢出于外,认为其胆多因胆热汁溢出而致。热属阳,称为阳黄,而血分受病,故称色败,也就是说人之正常肤色,多是血的正常色泽之显现,如果各种原因而血分受病使血色败坏变异仍显变化。明张景岳在《景岳全书》黄疸篇里,就有阴黄症,总由气血之败,血不华色所致,所以色败,由于病位在血,血属阴,故这黄由于血分受病的黄疸,称阴黄。近代医家习惯把湿热所致的黄疸称阳黄,把寒湿所致的黄疸称阴黄,不过寒湿所致的黄疸在临床甚是少见,况且尚有争论。
(1)阳黄病因:
《内经》论述为湿热相交,民当病痹,痹者病出。由于对受病邪湿热所影响,加以饮食不当,脾肾湿郁化热,而传于胆,豢成脾胆热病征,胆汁受热蒸蒸外溢,而致黄疸,也即肝胆火热与脾湿相遂而成。
征候特点是:①黄疸色泽鲜明,为橘色;②病初可有外感病邪引起的炎热。
征状:舌象与脉象均为湿邪和热邪的表现,临床上急性黄疸型传染型肝炎多属这类。
(2)阴黄:
1)急黄病因:最早提出急黄的是隋朝巢元方,他在《诸病源候论》里论述过,因为热毒所加,故杂然发黄,命在倾刻,故云急黄。其病因在于热毒邪盛,突然倾入血分,而血色败坏由于病势急剧,所以称为急黄。
病症的特点是:①黄疸发生突然;②病势危重;③有热毒病邪侵犯心包的见证。临床急性亚急性黄色肝萎缩以及某些败血症所致的黄疸多属这类。
2)虚黄病因:多由血的亏损而致色而黄,黄疸多属实因,仅此种是唯一因虚故称虚黄。明代沈金鳌在《沈氏尊生》书中曾提出又有虚黄,口淡、寒热、溲白耳鸣、脚软、怠懒无力宜人参养营汤。
病症的特点:①黄疸色浅,但持久不退;②有气血虚损的症状。临床多见某些胆小管性肝炎,肝细胞坏死,衰竭某些溶血性黄疸。
3)瘀黄病因:气血凝结日久,败血而发黄,汉张仲景《伤寒论》有过淤热在里身体发黄记载。首先提出淤与黄的关系,后世医家也有论述,如清张路在《张氏医通》有过,以诸黄虽多湿热然经脉久病,不无淤血阻滞也。清代陈德求在《医学传灯》中也论及,女劳疸者,身黄加额黑也,其症脐下满闷,大便时黑,月哺所寒热,皆蓄血所致也。
病症的特点是:①黄疸色晦暗,甚至近黑;②有淤血征候表现。临床上某些慢肝,肝硬化出现黄疸多属此类。
2.2肋痛:肋部为胆胆所居部位,肝经循经布故凡肋痛多为肝胆受病,无论虚实皆可发生。
(1)肝胆火热型。病因胆热不泻,病征特点:①胁痛如刺或胀,多见于右胁;②遇饮食不节或食后则痛;③常兼有脾胃湿热症状。
(2)肝热郁结型:病因,肝气偏盛,自身郁结运行不畅,凝滞经络而作痛。病症特点:①腹痛为主;②痛的发作与情绪激动有关;③可有性情的改变。
(3)肝阴虚损型:病因阴虚而导致火旺能致病症特点:①协部隐隐作痛;②精神疲乏与失眠均使痛见;③常伴有阴虚火旺见症。
(4)肝血不足型:病因:血不养肝所致,①隐隐作痛;②休息则减,遇劳则胀;③兼有肝虚征候。
(5)肝血瘀阻型,病因淤阻肝络,气不得运行,郁而作疼。病征特点:①胁部的深部刺痛;②入夜疼剧;③血瘀见征。
2.3积症(积聚、症瘕)病因:初病在经,久病入络,肝气郁结日久使伤血络,血淤遂成。气滞与血淤互为恶性因果,气凝血滞,而成痞块。古代将痞块分为五积,在脘部者称脾积。《难经》脾之积,名曰痞气,在胃脘,复大如盘,令人四肢不收发黄疸,饮食不为肌肤。在左肋者称为肝积。《难经》又有肝之积,名曰肥气,在左胁下,如腹杯,久不愈。病征:①两胁下痞块,形成不复散,位置固定不移。②具有其它血淤见征。
3临床上常见的征型
关于肝炎的临床分型,目前临床家也不一致,一般分为八型,肝虚湿困;肝郁脾虚;肝肾阴亏;湿热未清;肝郁血淤;气血双亏;脾肾两虚;肝肾不和。
我重点介绍一下,中医的辩论分型以及治疗方剂。
3.1急性肝炎
(1)急性无黄疸型肝炎:1)肝淤气滞型:见征,胸胁腹痛,口苦。治法:疏肝理气,药方:当归、赤芍、柴胡、郁金、积壳、兰根、夏枯草、双花、川芎。2)肝脾不和型:主征脘痞纳呆噫暖泛恶,大便不实疲乏,脉弦,治法:疏肝健脾,药方:党参、白术、茯苓、元胡、川栋子、扁豆、板兰根、五味子。
(2)急性黄疸性肝炎:热重型:主证黄疸色泽如橘,胁
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痛恶习呕吐,纳呆厌油腻口苦咽干,口气臭秽溲深黄如茶,大便干,或恶寒发热,舌干质红,苔黄或黄腻脉数。治法:清热利湿。药方:菌陈、桅子、黄柏、大黄、黄连、兰根、甘草、虎杖、柴胡。恶寒发热加双花、连翘、纳呆、加鸡内金、肉叩。恶心呕吐加霍香、佩兰肋痛加香附郁金,黄染重加龙胆草,玄参便溏者,减大黄。
3.2慢性肝炎包括慢性迁适性肝炎,慢性活动性肝炎临床上分六型。
(1)肝脾不和型:主症及治疗方法同急性无黄疸肝炎中的此型。
(2)气滞血瘀型:主症胁肋刺痛,黄色晦暗,肝脾肿大,或脘腹腹满纳差,苔薄,脉弦。治法:疏肝理气,活血化瘀。方药:当归、白术、赤芍、柴胡、桃仁、红花、香附、郁金、白术、三仙。腹胀重加枳壳,木香,脾肝肿大加三七、莪术、鳖甲。
(3)脾胃虚弱的脾胃不和型主症及治法方药详见急性无黄疸型肝炎管条下。
(4)气血两亏型:(肝脾两虚),主症:疲乏无力,手足心热,兼有肝区隐痛,大便不实,舌胖淡,脉细弱。治法:和血养肝,健脾益气。药方:党参、白术、云苓、甘草、当归、丹参、白芍、熟地、黄芪。低热加青蒿、地骨皮、肝区痛加川栋子、元胡、香附,腹胀加木香、枳壳、纳条加炒麦芽、鸡内金,便糖加神曲。
(5)肝肾阴亏型主症肋部隐痛,失眠头晕、心悸多梦,脉弦细数。治法:滋补肝肾。方药:当归、白芍、枸杞子、生地、沙参、山芋肉、酸枣仁、五味子、女贞子、何首乌、黄柏。
(6)脾肾阳虚型主症:黄染晦暗脘腹服闷纳呆便溏,胃寒,苔白腻,脉沉迟或缓。治法:温肾健脾。药方:茵陈、白术、附子、干姜、云苓、红参、党参。
3.3重型肝炎:包括急性重型肝炎(即暴发性肝炎)以及亚及性重型肝炎,慢性重型肝炎(即慢性肝炎亚急性肝坏死)主症:发病急重,黄胆卒起,逐渐加深,温热并重,蒙蔽清巧,化为毒火攻入心包,而出现烦燥不安,神昏谵语。加入血分灼伤脉络而出血,肌血。舌干红,脉数。治法:清热解毒,利湿开窍。方药安宫牛黄丸,口服一次一丸,每六小时一次,犀牛地黄汤或清营汤加减。
3.4淤胆型肝炎主症:黄似气性黄疸性肝炎,自觉症状轻。或梗阻性黄疸持续三周以上,而中毒症状轻。治法:利胆清热、利湿。方药:茵陈蒿汤合排石汤加减化裁。
4治疗过程中注意事项:治疗要点
(1)贵在坚持。1)对症状轻的不须长期服药。2)对慢肝早期硬变,重型肝炎要坚持治疗。避免用损肝药品。
(2)药物治疗以滋养肝阴为根本。1)早期急性期可用凉肝、清利湿热药物,中期及治疗后期为巩固疗效,防止复发,则以养肝为主。2)在各种治法中须注意避免或减少伤及肝阴。过于苦寒和辛燥的药物可损及肝,故在一般病症中,用清泻不宜过于苦寒。用于解郁,引气活血,祛湿药,不宜过于芳燥,用补益药不宜过于辛温。
(3)注意辩证论治,按临床实出症状进行分型归纳,予以分析后施治,决不可一概而论。如:黄疸一症,多属湿热所致,一般用凉肝清热利湿药,但这非唯一的治法。又有虚黄,淤黄之说,治疗则也有异,不可千篇一律,又如胁痛,最常见的是气的滞郁,所以临床常用疏肝解郁理气予以治疗,但也有血瘀血虚引起的胁痛,治疗则迥然不同。
(4)病程迁延日久,需注意有无淤征出现,予以适当治疗。
(5)治疗用药可适当参考肝功能变化,一般转氨酶高者,多选用清热利湿治肝药物,效果较好。浊度高者,多选用养肝药物治疗,疗效多满意。
5几点体会
根据实践体会,急性黄疸型肝炎,脾温胆热型多见。无黄疸型,慢性肝慢活肝脾肾虚多见。重型肝炎中,急性重症肝炎多是急性黄疸型肝炎,起病后三周内迅速出现精神,神经症状,而排除其他原因者,肝浊音区缩小,出血等危症,虽经图治,予后多不良。亚急性重症肝炎,多是急性黄疸型起病三周以上,黄疸加重,重度腹胀,浮肿浮水明显,以及明显出血倾向,把握时机正确辩证,还有治愈的报导。无腹水以及无明显出血倾向者,应视为本型早期,及时抢救,予后满意。淤胆型肝炎:临床迁延日久病势恶化,可演变成肝虚血淤的一些症状,也即淤黄。根据主症以及临床特点的分析的各型,在不同个体中不同时期有不同表现,所以在临床中应抓住重症本质的病因的转机,予以辩证施治,方能达到予期目的,本病在药物治疗的同时,精神上治疗也极为重要,肝属木,性能多达,郁怒则伤肝,脾属土,主思,忧思过度而伤脾。所以整个治疗中不应忧思郁怒,有利本病的康复。
以上点滴体会,定有误谬之处,请赐指正。
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