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【摘要】 目的 探讨宫腹腔镜联合诊治不孕症的疗效。方法 回顾分析95例患者的临床资料。结果 本组全部行宫腹腔镜联合手术操作,并在腹腔镜直视下行输卵管通液术；95例患者经过治疗后90例输卵管再通成功,其余5例输卵管阻塞因粘连严重或近端阻塞而放弃治疗。术中出血平均40~90 ml。手术时间平均72 min。95例患者均接受指导受孕,卵巢处于恢复治疗阶段，其中15例已生育,65例孕期中,15例处于孕前指导阶段。结论 宫腹腔镜联合诊治不孕症，可以对不孕的原因全面评价和明确诊断,诊断同时可进行治疗,手术安全,创伤小、效果满意等优点。
【关键词】 宫腔镜；腹腔镜；不孕症
女性不孕的病因中以子宫、输卵管及卵巢的病变为主，约占女性不孕症的80％。以往用常规的检查和治疗方法有一定的局限性。近年来我们应用宫腹腔镜联合手术,为诊治不孕症开辟了新途径。我院采用宫腔镜、腹腔镜联合手术诊治不孕症95例,取得了良好效果，总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2008年2月至2010年6月在我院就诊的不孕症患者95例,术前均行各项检查排除男方因素,均经一般治疗无受孕而行宫腹腔镜联合检查。其中原发不孕25例,继发不孕70例;输卵管性不孕46例,子宫性不孕28例,原因不明6例。患者平均年龄30岁,孕次0~8次;不孕时间为2~10年。
1.2 手术方法 患者月经干净3~7 d内手术。采用静吸复合麻醉。取膀胱截石位,常规消毒、铺巾。常规阴道消毒,而后扩张宫颈至10 mm置入宫腔镜器械,5%葡萄糖液体膨宫。观察宫腔形态、子宫内膜状态和盆腔各脏器外观,有无子宫肌瘤或卵巢囊肿存在,盆腔粘连情况、多囊卵巢和内膜异位症病灶。然后在腹腔镜监视下进行输卵管通液术(美兰),观察美兰在输卵管内的流动情况、伞端美兰液溢出情况,判断输卵管状况。如输卵管近端阻塞,则在腹腔镜监视下经宫腔镜行输卵管插管通液术。如插管通液仍受阻,可根据具体情况行宫腔镜下经导管金属导丝插管疏通术。腹腔镜手术完毕,行宫腔镜诊治,观察宫腔、颈管形态,子宫内膜、双侧输卵管开口状况,根据病情行子宫内膜息肉去除术、宫腔粘连分离术、子宫纵隔切除术、子宫黏膜下肌瘤电切术等。术毕,腹腔镜下用大量温生理盐水冲洗盆腹腔。
1.3 术后治疗 盆腔炎性粘连及输卵管性不孕者,术后继续予抗感染、输卵管通液、理疗等综合治疗1~3个月后再嘱受孕。盆腔子宫内膜异位症者,根据诊断分期,予以GnRHa药物治疗3个月或尽早受孕。宫腔粘连轻度者,术后尽早受孕;中重度者,术中放置宫内节育器,术后应用药物人工周期治疗3个月,术后3个月取环并复查宫腔镜。宫腔粘连已愈者,嘱尽早受孕。多囊卵巢、子宫纵隔畸形、子宫内膜息肉等患者,术后指导尽早受孕。
2 结果
2.1 腹腔镜检查 95例中,输卵管阻塞、积水以及因盆腔粘连致输卵管扭曲、不全闭锁者共52例，子宫内膜异位症21例,多囊卵巢5例，卵巢囊肿6例，子宫浆膜下肌瘤1例，双侧输卵管多发泡状附件1例，盆腔大致正常4例。在4例盆腔大致正常者中,宫腔镜检查发现3例宫腔有病变存在。
2.2 宫腔镜检查 95例中,子宫内膜病变(包括子宫内膜息肉、子宫内膜慢性炎、子宫内膜增生)62例,宫腔粘连18例,子宫纵隔畸形3例,子宫黏膜下肌瘤2例,宫腔大致正常10例。在10例宫腔大致正常者中,腹腔镜检查发现6例腹腔有病变存在。
2.3 手术情况 本组全部行宫腹腔镜联合手术操作,并在腹腔镜直视下行输卵管通液术；95例患者经过治疗后90例输卵管再通成功,其余5例输卵管阻塞因粘连严重或近端阻塞而放弃治疗。术中出血平均40~90 ml。手术时间平均72 min。术后当天恢复肛门排气率85%,拔除导尿管后自行排尿和下床活动率100%。本组术后无一例发生盆腔、皮肤切口严重感染。术后3 d患者平均体温正常,术后3、5、7 d输卵管通液术，术后平均住院7 d。
2.4 术后妊娠情况 95例患者均接受指导受孕,卵巢处于恢复治疗阶段，其中15例已生育,65例孕期中,15例处于孕前指导阶段。
3 讨论
3.1 宫腹腔镜联合的优点 女性不孕症病因比较复杂,除盆腔内输卵管、卵巢等因素外,经常同时伴有宫腔因素。同时多囊卵巢综合征、盆腔炎患者子宫内膜增生、子宫内膜慢性炎症的发生率也明显增高［1］。以前往往通过子宫输卵管通水及造影检查,判断输卵管通畅情况,因受多种因素影响,检查结果通常不大可靠,常规采用B超检查子宫情况,对较小的子宫黏膜下肌瘤,子宫内膜息肉容易造成漏诊。宫腹腔镜联合诊治弥补了单一腹腔镜或宫腔镜诊治上的不足,使患者的多种不孕因素在可得到同步治疗，从而使患者能在术后半年至一年的最佳时期内,得到充分的受孕机会［2］。除了诊治的全面、同步,宫腹腔镜联合手术还可节省患者时间,减少手术痛苦。
3.2 提高术后疗效关键在于 早期诊治;卵巢剥离面渗血的处理:原则上不用或尽量少用电器械,主张采用圈套法闭合卵巢创面,避免或减少电辐射对卵巢储备功能的影响,有利于提高术后妊娠率;子宫悬吊术的应用:对后位子宫有适应证者施行子宫悬吊术,有利于恢复子宫输卵管卵巢正常解剖关系与生理功能,防止子宫直肠窝粘连有重要意义;术后盆腔粘连的预防:使用透明质酸钠;辅助生殖技术应用［3］。总之，宫腹腔镜联合诊治不孕症，可以对不孕的原因全面评价和明确诊断,诊断同时可进行治疗,手术安全,创伤小、效果满意等优点。
参 考 文 献
［1］ 李红娟.宫腹腔镜联合诊治不孕症的研究进展.国外医学妇产科学分册,2007,34(2):101.
［2］ 李健.宫腹腔镜联合手术诊治不孕症142例临床研究.中国妇幼保健,2007,22(13):1817.
［3］ 王存川．实用腹腔镜外科手术学．济南大学出版社，2002:6.
