【www.zhangdahai.com--党风廉正工作总结】
【摘要】目的研究内镜下甲状腺切除术的护理。方法对内镜下甲状腺切除术的112例患者实施有效的护理。结果内镜下甲状腺切除术的112例患者,手术后无1例发生较严重的并发症,随访6个月~7年,均取得满意的治疗和美容效果。结论加强围手术期护理,熟悉手术方法,掌握术后常见并发症,做好观察与护理是促进患者顺利康复的关键。
【关键词】内镜;甲状腺切除术;护理
甲状腺疾病内镜下治疗受到患者欢迎,尤其是青年女性。本院自2001年9月开展了甲状腺疾病的内镜下治疗,疗效满意。现将护理体会报告如下。
1临床资料
1.1一般资料本组112例,其中男26例,女86例。年龄21~55岁,平均33.8岁。甲状腺腺瘤94例(单发73例、单侧多发21例),结节性甲状腺肿11例,甲状腺机能亢进(以下简称甲亢)5例,甲状腺癌2例。腺瘤直径1.0~4.9cm,结节性甲状腺肿≤Ⅱ度甲状腺癌无颈部淋巴结肿大。
1.2手术方法在气管插管,全麻下进行。经腋窝入路45例,其中单发甲状腺腺瘤切除术40例,单侧多发甲状腺腺瘤切除术5例。经胸前入路67例,其中单发甲状腺腺瘤切除术33例,多发甲状腺腺瘤切除术12例,甲状腺部分切除术8例,甲状腺次全切除术12例,甲状腺癌根治术2例。平均手术时间125min,术中出血平均50ml。术后留置引流管3例,12~72h拔出,其中结节性甲状腺肿1例,甲状腺机能亢进1例,甲状腺癌1例。
1.3结果术后发生皮下气肿3例,胸壁皮下积液5例。术后住院3~7d,平均4.2d出院。甲状腺癌2例术后分别随访6个月、1年,无复发;其余患者89例随访6个月~7年,无复发,失访21例。
2术前护理
2.1心理护理少数患者通过电脑网络对疾病认识充分,能以平和的心态对待疾病。多数患者由于对疾病认识不足,对内镜手术顾虑较多,存在紧张、焦虑情绪,责任护士应充分利用心理学知识,多与患者交谈,以通熟易懂的语言,深入浅出的讲解和介绍内镜下手术方法与传统手术方法的区别,以及在术前准备、麻醉方法、术中和术后治疗、护理中的有关问题,耐心细致解释患者提出的各种疑问,观看镜下与传统甲状腺手术后患者颈部皮肤照片;术前1d手术室巡回护士亲自到病房访视患者,解答患者提出的各种疑问,拉近护患距离,使患者保持最佳的心理状态,积极主动的配合治疗和护理。
2.2辅助检查,了解全身情况粗测基础代谢率,了解腺体大小、气管有无受压或移位,有无心、肺疾病及潜在并发症,是否能耐受手术,以保证手术顺利进行。
2.3药物治疗向服用复方碘化钾溶液的甲亢患者讲解药理作用、服用方法、注意事项,术前及术后应用药物治疗的目的。
2.4术前准备①给予营养丰富、易消化饮食,保持大便通畅;②避免呼吸道不良刺激,吸烟者应劝其在术前1~2周戒烟,以减少手术后肺部并发症的发生;③指导患者练习手术体位:嘱患者取仰卧位,肩下垫软枕,使头部略后仰暴露颈部,练习时间由0.5h逐渐增加至3h;④皮肤准备:术前1d去除手术区的毛发和污垢,防止术后切口感染。备皮范围根据手术入路而定,一般上至下唇,下至脐水平,左右超过腋后线;⑤术前晚遵医嘱给予必要的镇静药物,以保证患者充分休息;术前12h禁食、6h禁水,测量生命体征并做好记录。
3术后护理
3.1常规护理遵循全麻术后护理原则,多功能监护、低流量吸氧,床旁常规备气管切开包和吸痰器。全麻未完全清醒前,去枕平卧、头偏向一侧,随时清除口鼻腔分泌物,保持呼吸道通畅,防止分泌物或呕吐物吸入呼吸道,引起呼吸困难或窒息。全麻完全清醒及血压平稳后,改为半卧位,有利于呼吸及分泌物咯出,有利于切口引流。
3.2病情观察了解术中情况、术后注意事项,密切观察生命体征变化。术后随时监测指脉搏氧饱和度(SpO2)、呼吸、脉搏,每10~15min测量血压1次,血压平稳后每30min测量1次,注意有无呼吸困难、皮下气肿、皮下出血、神经损伤等并发症发生。观察体温变化,高热患者应及时给予退热剂,甲亢患者注意预防甲状腺危象的发生。
3.3切口压迫术后对胸前行自制弹力加压垫包扎3d后拆除,对手术区域行沙袋压迫12~36h,以减少手术切口渗血及皮下积血、积液的发生。
3.4切口引流情况保持引流管通畅,常规接负压吸引,避免折叠、受压,观察引流液的性质、颜色、引流量,做好记录。如发现异常,应及时通知医生,给予对症处理。本组患者3例留置引流管,术后12~72h拔出,无皮下积血、积液的发生。
3.5饮食术后患者完全清醒及血压平稳后,即可进软质饮食,忌食辛辣、刺激性食物,切不可过热,以免引起颈部血管扩张出血,加重创口渗血。如遇有吞咽呛咳者,应坐起进半流质、半固体饮食或静脉补液。
3.6主要并发症的观察及护理
3.6.1呼吸困难和窒息是术后最危急的并发症,多发生在术后48h�。注意观察患者呼吸情况,鼓励和协助患者有效的咳嗽排痰,痰液粘稠不易咯出时,应用去痰药物以及超声雾化或氧气雾化吸入,使痰液稀释易于咯出。如发现患者有颈部紧压感、呼吸费力、气急烦躁、心率加快、紫绀等应立即通知医生及时处理,必要时协助医生行气管切开术,同时做好呼吸道通畅的护理。
3.6.2切口出血术后应密切观察患者呼吸及切口引流情况。如发现引流液颜色较新鲜,且引流量突然增加,提示切口内可能有活动性出血;如发现引流液颜色暗红,且颈部肿胀,提示切口引流不畅;如术后未留置引流管,去除痰阻呼吸情况,患者仍有颈部压迫症状,提示甲状腺切口积血超过100ml;均应立即通知医生及时处理,必要时配合医生行颈部切开清除积血,或再次进入手术室切开止血。
3.6.3喉返神经损伤患者清醒后立即诱导患者大声说一句话,以了解有无喉返神经损伤,如出现不同程度的声音嘶哑或失音,应耐心细致的做好安慰解释工作,使患者配合治疗和护理。暂时性神经损伤经针灸、理疗可于3~6个月内逐渐恢复:永久性神经损伤可由对侧代偿,6个月内发音好转。
3.6.4喉上神经损伤进食、特别是饮水时,易发生呛咳、误咽,应关心并指导患者合理饮食,避免造成恐惧心理。
3.6.5甲状旁腺损伤患者出现四肢麻木、口唇麻木、手足抽搐等低血钙表现,应限制食用含磷较高的食物,遵医嘱补充钙剂,必要时加服维生素D3,以促进钙在肠道内的吸收。
3.6.6高碳酸血症和酸中毒由于内镜下甲状腺手术是人为在皮下潜行游离形成隧道,置入手术器械进行的,术中要持续注入CO2气体,以维持手术操作空间,粗糙的创面易于吸收CO2而导致高碳酸血症。手术结束前常规采动脉血行血气分析,术后持续低流量吸氧,保持呼吸道通畅,随时监测SpO2,可有效避免此症的发生。
3.6.7皮下气肿和纵隔气肿术后应严密观察患者呼吸情况、颈围变化,颈部周围皮肤局部有无捻发音。本组患者3例出现皮下气肿,皮下气肿范围均未超过锁骨,未给特殊处置均自行吸收。
3.6.8胸壁皮下积血、积液发生在皮下潜行游离形成隧道的区域。细致的手术操作,术后及时有效的压迫,可减少此症的发生。本组患者5例出现胸壁皮下少量积液,经过理疗积液吸收。
4出院指导
术中皮下潜行游离隧道的形成对剥离区的皮肤、胸锁乳突肌、颈前肌及颈深筋膜等肌肉的功能均有一定的损伤。所以,患者出院时应进行必要的指导,使治疗效果更加满意。对皮下游离隧道剥离区的皮肤瘀斑,进行热敷、红外线照射,能加快皮肤感觉恢复;教会患者后仰脖子运动,防止内部斑痕形成;指导患者做扩胸运动、上臂外展运动,可以有效防止胸壁粘连、硬化。
5小结
比起传统手术,腔镜下甲状腺切除术具有无颈部手术瘢痕,恢复快,术后疼痛程度低等优点。目前,腔镜甲状腺手术美容效果突出,微创效果尚有争议。临床护理实践证明,加强围手术期护理,熟悉手术方法,掌握术后常见并发症,做好观察与护理是促进患者顺利康复的关键。
