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[摘要]目的：探讨慢性化脓性中耳炎的临床处理思路及治疗经验。方法：回顾性分析76例慢性化脓性中耳炎患者的诊断治疗过程、术后复发的临床表现及治疗方法。结果：16例慢性化脓性中耳炎患者经保守治疗(药物治疗)后干耳；43例经保守治疗无效的慢性分泌性中耳炎(SOM)患者行乳突改良根治术后干耳；17例慢性化脓性中耳炎患者行乳突改良根治术后未能干耳者经采用鼻内镜下行鼓膜置管术治疗后干耳。结论：采用序贯疗法治疗慢性化脓性中耳炎是有效的，对手术治疗失败的患者查找可能的病因，多主张积极治疗，采用综合疗法是必要的。
[关键词]慢性化脓性中耳炎；乳突改良根治术；鼓膜置管术
[中图分类号]R764.21 [文献标识码]C [文章编号]1674―1721(2009)02(b)―148―02
慢性化脓性中耳炎是耳科临床上较常见的疾病，它分为三种类型：单纯型、骨疡型(肉芽型)及胆脂瘤型。临床表现主要为耳流脓及不同程度的听力损失。除单纯型以药物治疗为主外，其余两型主要是手术治疗，常采用乳突改良根治术。多数患者术后1～2个月术腔上皮化后干耳，少数患者术后仍长期耳流脓，经采用鼻内镜下行鼓膜置管术治疗后干耳。
1 临床资料
1.1 一般资料
男性42例，女性34例；年龄12～67岁。已行乳突根治术1次者45例，2次者7例，76例患者中有58例曾行鼓室成形术。43例原为胆脂瘤型中耳炎，10例原为骨疡型中耳炎。临床症状有耳流脓者70例，并发面瘫者9例。主要症状：持续性或间断性耳流脓或耳流黏液，脓无臭味，伴有听力下降，部分患者有耳鸣、耳痛。部分患者伴头隐痛、头部满胀感和耳鸣，病程6～12个月。耳镜检查：鼓膜内陷、光锥消失、部分患者可见液平面。
1.2 听力检测资料
所有病例均行双耳纯音测听，提示98例传导性耳聋，21例混合性耳聋，气骨距相差30～40分贝；声导抗鼓室压图B型或C型图。
1.3 CT检查
术前颞骨高分辨薄层CT显示，53例术腔中均有软组织影充填。其中，有22例可见残存听小骨影，16例面神经骨管有缺损，CT显示有气房残留者35例。所有患者片中鼓室天盖均无缺损。
2 治疗方法
2.1 药物治疗
患者保守治疗或术后静脉滴注喹诺酮类药物，14岁以下儿童静滴头孢类药物，对头孢类过敏者静滴大环内酯类药物。
2.2 手术治疗
采用全身麻醉，在耳显微镜下使用耳科电钻行乳突改良根治术。开放残余气房，彻底清除病变组织；削低面神经嵴，内侧段略高于水平半规管隆突及砧骨窝，外侧段与外耳道底平行，略高于鼓乳缝；扩大外耳道口，其直径为1.5cm左右为宜。有面瘫者5例行面神经减压不，2例行面神经减压及耳大神经移植术。42例同期行鼓室成形术。术腔内填入碘仿纱条术后常规换药拆线，第14天时一次性抽完术腔填塞物，以后每周耳内镜下清理术腔一次，直至术腔完全上皮化，此后每月复查一次，随访半年以上。
2.3 鼻内镜下行鼓膜置管术
在鼻内镜引导下，将咽鼓管金属导管(欧氏管)经同侧鼻腔插入达咽鼓管咽口并固定。先经欧氏管吹张4～6次，后经欧氏管腔导入硬膜外麻醉用塑料导管。标记刻度。计算从咽口进入约2.5～4cm后，用注射器缓慢抽吸中耳积液后，维持塑料导管位置不变，退出欧氏管，在前鼻孔外15mm处剪断塑料导管。用胶布将导管断端固定于患侧上唇旁。
3 结果
两组患者年龄、性别、病程等一般资料比较。统计学处理，差异无统计学意义(P>0.05)。16例慢性化脓性中耳炎患者经保守治疗(药物治疗)后干耳；43例经保守治疗无效的慢性分泌性中耳炎(SON)患者行乳突改良根治术后干耳：17例慢性化脓性中耳炎患者行乳突改良根治术后未能干耳者经采用鼻内镜下行鼓膜置管术治疗后干耳。
4 讨论
中耳炎是耳科常见病、多发病。2004年5月西安中耳炎会议上将其分为急性中耳炎、慢性中耳炎、胆脂瘤型中耳炎、中耳炎后遗症四型。慢性中耳炎分为化脓性和非化脓性。对单纯型慢性化脓性中耳炎患者经保守治疗(正规药物治疗)后基本可以干耳，但骨疡型(肉芽型)及胆脂瘤型慢性化脓性中耳炎经保守治疗和手术治疗仍然有部分复发，其术后复发的原因大致可归结为以下几点：①气房残留。乳突尖、窦脑膜角、鼓室天盖、面神经周围及迷路周围等处的气房易残留。②病变组织残留。前庭窗龛、面神经隐窝、上鼓室、后鼓室、咽鼓管鼓室口及听小骨周围处的病变由于位置隐蔽，操作空间狭小常不易清理，以致病变组织残留，导致术后复发。③术腔引流不畅。外耳道狭窄不利于术腔通气，影响术腔上皮的自洁功能，造成术腔分泌物堆积。④术后未能定期换药。乳突术后定期换药，尤其是术后前三个月换药，是观察手术效果，清除术腔分泌物，帮助术腔上皮化的重要步骤。如未能及时换药，则可能造成术腔大量分泌物堆积，从而影响术腔引流，妨碍术腔上皮化。⑤术后感染目前认为慢性化脓性中耳炎的病原菌主要为肺炎链球菌和流感嗜血杆菌。⑥患者自身因素。个别患者由于自身免疫或过敏等原因，术后炎症反应较一般人更为严重，术腔内分泌物多于普通患者，肉芽组织生长也更为迅速。⑦其他因素。研究表明咽鼓管功能与中耳炎有相关性，尽量恢复咽鼓管功能对术后干耳有利，尤其是对行完壁式鼓室成形者，咽鼓管通畅更为重要。而鼻内镜的发展为慢性化脓性中耳炎的治疗提供了良好的辅助治疗方法，通过鼻内镜引导，能直视检查鼻腔、鼻咽和咽鼓管口的病变情况，吹张插管咽鼓管准确性高，效果可靠，不易损伤咽鼓管口的黏膜。咽鼓管插管注药，使药液以一定的压力进入鼓室有效分离部分粘连鼓室的鼓膜再注药。本研究中有60例患者需要采用手术治疗，其中，43例患者获得干耳，其余17例慢性化脓性中耳炎患者经采用鼻内镜下行鼓膜置管术治疗后干耳。结果表明，慢性化脓性中耳炎患者采用序贯疗法治疗慢性化脓性中耳炎也能有很好的效果。
