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[摘要] 目的:总结分析颈内静脉长期留置导管在维持性血液透析患者中的应用及退出的情况,以提高护理质量,延长导管使用寿命。方法:对30例血液透析患者留置颈内静脉长期导管的情况及护理中的问题作了回顾性分析和总结。结果:在规范血液净化操作规程及血液净化中心的管理,加强医护人员、患者及家属的培训,严格执行消毒隔离制度等措施下,导管感染率由2.07例次/1 000导管日下降到0.29例次/1 000导管日;血栓形成的发生率为2.27例次/1 000导管日,本组病例没有因导管血栓形成而退出的患者。结论:制定标准的操作规程及执行严格的的血液透析中心管理制度,提高置管技术,加强导管护理,做好患者的健康宣教,及时发现并正确处理并发症是延长长期留置管寿命的关键。
[关键词] 导管;血液透析; 护理;退出
[中图分类号] R472.1
[文献标识码]B
[文章编号]1674-4721(2009)08(a)-132-02
血液透析通路是终末期肾衰患者长期透析并维持生存的重要条件,现将我科2005年1月～2009年2月对30例维持性血液透析患者使用颈内静脉长期留置导管的情况及退出情况进行分析,报道如下:
1资料与方法
1.1一般资料
本组患者30例,其中男12例,女18例,年龄29~84岁,平均(67.6±14.1)岁。原发病:慢性肾小球肾炎10例,糖尿病肾病14例,多囊肾1例,狼疮性肾病1例,高血压肾病2例,梗阻性肾病2例。均为右颈内静脉置管。置管原因有:内瘘堵塞22例、内瘘术后血流量不足4例,血管条件差无法建立动静脉内瘘4例。
1.2 材料及置管方法
采用美国Quinton公司Permcath带涤纶套双腔导管,型号:14.5Fr /ch*19 cm,动脉端管腔容量1.6 ml,静脉管腔容量1.7 ml。在局麻下经右颈内静脉插入,应用Seldinger技术,采用撕脱型扩张导管置管方法或由颈内静脉临时导管在严格无菌技术操作下由导管静脉端插入导丝后改换长期留置管,皮下隧道长度及位置根据患者情况而定。
1.3导管使用及退出情况
30例患者带管时间为60~1 080 d,平均(405.7±248.6) d;7例因非导管因素死亡,3例肾移植后拔管,1例转外地失访,4例因导管感染拔除,4例因导管出现破裂重新置管,2例因导管涤纶环脱出而重新换管,1例因血栓形成暂停使用,经多次溶栓及浓肝素封管后有效,现继续使用,1例在家中自行拨出,1例因反复出现导管位置不当而改换临时留置管,16例仍在使用。
2 因导管原因退出的原因分析及护理对策
2.1导管相关感染
感染是留置导管患者最常见的并发症之一,包括出口处感染、皮下隧道感染、败血症等[1]。本组患者发生率为13.33%(4/30)。
2.1.1原因 导管感染途径考虑为导管入口受到物品或空气污染,或细菌经导管入皮肤创口处入侵[2],与空气污染、医护人员无菌操作不严、患者自我护理不当及尿毒症患者自身免疫力低下等有关。有文献报道带CUFF中心静脉导管的感染途经主要是技术人员在血液透析中的操作过程[3]。
2.1.2导管感染的预防及护理 ①严格的入室制度及无菌操作规程:医护人员及患者入室均应更衣换鞋。医护人员操作过程着装符合无菌操作要求,置管过程要求医护人员穿无菌隔离衣,严格无菌技术操作。操作过程保持环境清洁,减少人员走动,限制陪护人员进入,中午采用清场制度,在治疗区外更换被服,减少上下机治疗时的空气污染。②加强医护人员的培训:组织学习NKF-K/DOQI指南中有关血管通路的相关知识,要求医护人员必需经过系统的专科操作及理论知识培训方可进行留置导管的操作,强化医护人员的无菌意识观念。③加强患者及家属的健康宣教:对新置管患者讲解并发放留置管的使用注意事项宣传资料,要求患者做好个人卫生,纠正不良的卫生习惯,保持居住环境的清洁,定期通风,指导患者及家属做好管道的自我护理,讲解预防管道相关并发症的重要性,保持穿刺局部皮肤清洁,淋浴时勿弄湿敷料及导管口[4-5]。出现并发症(如管道脱出、伤口渗血、不明原因的发热等)情况应紧急处理并及时就诊。④制定规范的操作流程,并严守操作规程:要求护士在每次透析前要仔细观察伤口有无红、肿、热、痛、渗血、渗液及有无导管脱出及涤纶套外露等现象。每次透析时均要对伤口进行换药:我中心采用每个患者一个透析换药包,用0.2%的安尔碘消毒棉球彻底消毒穿刺口及皮下隧道处皮肤,要特别注意皮肤皱褶处的消毒,然后外涂匹罗卡星软膏,无菌纱布敷盖,在伤口未愈合之前不提倡用一次性封闭的敷料;换药过程患者头偏对侧或戴口罩,减少说话、咳嗽等造成的空气污染;在透析开始接管及透析结束封管前要彻底做好管口的消毒,注意擦净管口的血迹。肝素帽一次性使用。在操作过程中尽量减少导管出口的暴露时间及次数。
2.2 导管破裂
导管破裂的发生率为13.33%(4/30)。
2.2.1原因 与导管老化,管道过度弯曲打折及使用不当等有关。
2.2.2预防及护理 使用过程应观察导管情况,避免用安尔碘消毒液擦拭导管,避免管道弯曲打折,避免使用止血钳夹闭导管,一旦出现裂缝及时换管。做好病人的健康宣教,不要牵拉、弯曲导管,出现问题及时处理。
2.3 导管脱出
导管脱出的发生率为6.67%(2/30)。
2.3.1原因 与患者营养状况差;伤口愈合不良;过度牵拉;管道固定不当有关,置管的早期(6周内)隧道皮下组织未能完全将导管包裹固定,易致导管脱落或移位[1]。
2.3.2预防及护理 护士操作过程动作轻柔,伤口敷料及管道固定妥当,操作中勿过度牵拉。注意观察涤纶套有无脱出,观察伤口愈合情况,糖尿病患者要特别注意控制好血糖,消除影响伤口愈合的因素,充分透析,改善患者营养状况。做好患者健康宣教,避免剧烈活动,穿宽松衣服,最好穿对襟的上衣,防止脱衣时将导管拔出。
2.4 导管栓塞
导管栓塞的发生率为3.33%(1/30)。
2.4.1常见原因 肝素量不足、使用止血药、血液高凝状态、封管方法不当等。
2.4.2预防及护理 正确的封管方法可减少血栓的形成。透析结束要彻底冲净管腔血液,注入准确的肝素封管液。一旦出现导管血栓形成,应用尿激酶溶栓效果良好。方法:在向导管腔内注液有压力时勿强行注入,先将导管腔抽成“真空”,再用尿激酶10 000 U/ ml用负压的原理注入堵塞的管腔,30~60 min抽出管内液体,无效重复1次。对血液高凝等易出现血栓形成的患者,采用肝素原液封管。
3 小结
带涤纶环(CUFF)长期导管具有不影响血流动力学,不需反复进行皮肤穿刺,与临时性留置导管相比,具低感染性,患者舒适性好,易于自我护理,血流量充足等优点,在临床的应用逐渐增多,成为了因各种原因而无法建立内瘘患者建立永久性血管通路的良好替代手段之一。导管相关并发症是影响长期留置导管使用寿命的重要因素,涉及多个环节。我们在进一步规范了血液净化操作规程及血液净化中心的管理,加强医护人员、患者及家属的培训,严格执行消毒隔离制度等措施下,导管感染率由2.07例次/1 000导管日下降到0.29例次/1 000导管日;血栓形成的发生率为2.27例次/1 000导管日,尿激酶溶栓及肝素原液封管效果良好,本组病例没有因导管血栓形成而退出的患者。因此,制定标准的操作规程及执行严格的的血液透析中心管理制度,是延长导管使用的关键,而导管相关并发症是可预防和处理的。
[参考文献]
[1]黄艳,毛红,陈建平,等.带涤纶套永久性双腔血液透析导管长期留置并发症的观察和护理[J].护理研究,2007,21(2B):447.
[2]朱笑萍,符晓,吴鸿,等.血液透析用深静脉留置导管相关感染因素及治疗方法探讨[J].医学临床研究,2006,23(12):1967.
[3]卞维静,张凌,付芳婷,等.带CUFF中心静脉导管作为血液透析通路的临床分析[J].中国血液净化,2007,12(1):17.
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[5]楼琴华.中心静脉留置治疗胸腔积液临床分析[J].中国现代医生,2007,45(23):35-36.
