【www.zhangdahai.com--调研报告】
[中图分类号]R446.1[文献标识码]A[文章编号]1185―1672(2007)―06―0516―03 作者单位：200051 上海市长宁区妇幼保健院
判断人类乳头状病毒(HPV)和阴道镜在检测宫颈病中的作用，对一组192例由于异常的宫颈涂片(Pap)和高危型人类乳头状病毒(HIt HPV)阳性患者进行阴道镜检查，将宫颈电圈切除(LEEP)和宫颈活检结果作为金标准。不典型鳞状细胞未定义型(ASC―US)者涂片HP HPV阳性为58.7％，低度鳞状上皮内损害(LSIL)者为76％，中重度的宫颈上皮内瘤样病变(CIN Ⅱ或Ⅲ)的患者中占97％。在检测CIN中，ASC―US的敏感度为84.5％，阴道镜的敏感度为89.5％，免疫杂交捕获法(HC2)相当敏感，为95.8％，特异性分别为49％、64％和86％。Pap结合HC2增加特异性，89.3％，如为微小损害，HC2方法加上阴道镜增加特异性但敏感度没改变，高病毒负载(＞100标准读数单位(RLU))与宫颈疾病有相关性，在ASC―US和LSIL患者中，HPVDNA在检测CIN病变中能增加阴道镜的预测精确度。
关键词 宫颈上皮内瘤样病变 阴道镜
人类乳头状病毒宫颈涂片提示ASC―US是最常见的细胞异常，约占妇女宫颈癌普查中的4％～24％ ，在ASC―US涂片中，约80％～90％为正常宫颈，仅有7％～10％显示为CINⅡ―Ⅲ，ASC―US是筛查人群中最为常见的高度病变的来源0’对ACS―Us妇女，之后的涂片复查或阴道镜检查已基本达成共识，然而，在检测CINⅡ―Ⅲ方面，Pap敏感度不高，阴道镜检查亦缺乏特异性。
在我国，阴道镜检查是一项相对较便宜且广泛运用的诊断工具，虽然理论上阴道镜检查能查出所有的中重度CIN病变，在鉴别宫颈上皮内损害方面，精确的阴道镜检查是必不可少的，但因为它的低的特异性和重复性，在某些细胞内的轻微损害的患者中，其获取的临床价值则不另人满意。
在许多国家HC2检测HPV DNA方法已广泛应用于凝有HPV感染患者，以便于Pap检查后的ASC―Us的分类，甚至于制定了异常Pap继而HPV检查作为一个诊疗常规。在我国绝大多数有ASC―Us患者，被推荐作阴道镜检查。一项研究已经显示在检测CIN病变方面，HPV检查比反复涂片和阴道镜检查具有更高阴性预测价值，减少了模棱两可涂片的诊断不确定性。HPV检查能减少不必要的担忧和重复的检查(反复Pap，阴道镜检查，活检)以及不必要的治疗和过度治疗。
有些研究把直接宫颈活检或宫颈锥切作为诊断CIN金标准。但即使是一个经验丰富的阴道镜医生有时亦可遭遇相当大的相互间甚至自身的认知上的变异。研究显示，这种高敏感的HPV分析在进一步ASC―US分类方面，可用于辅助诊断，因为，HR HPV在ASC―US的CIN病变的妇女中占有率非常高。
当前研究认为：A)HPV检查能提高阴道镜检查CAN病变的准确性。B)HPV检查能提高异常涂片的分类，帮助确立LEEP手术指征的金标准。
1 材料和方法
研究样本包括一组192例妇女，在2006年1月至2006年12月期间，进行阴道镜检查，样本亦包括异常PAP涂片，及一些目前正常涂片，但以前或当前HPV相关疾病(外生殖器疣或既往6～18月治疗过的CIN患者)的患者。年龄从20～59岁，平均29.2岁，中位数32.1岁。所有患者常规进行Pap，阴道镜检查和活检以及Hit HPV测试，对有妊娠患者予以除外。所有患者进行：年龄、口服避孕药、吸烟、末次月经、以HPV感染史、HPV治疗史、初次性经验年龄、性伴侣数、目前性伴侣的持续时间和STD史的询问。
1．1方法
1．2细胞学 所有患者有一个常规的在三个月内的Pap涂片。所有异常涂片将有病理科医生读片后作出诊断。
1．3 HC2 HPV DNA检测 在作阴道镜检查或宫颈活检前，用一个特殊的取样刷采集样本，在颈管内旋转三圈，样本刷立即浸入保护液，并保存于-20℃。化验按照制造商提供的步骤进行操作，进行16、18、31、33、35、39、45、51、52、56，58、59、68型13种HR HPV检测，如果结果读数等于或大于标准读数单位判断为阳性(标准读数单位为大于或等于1pg/ml)。
1．4阴道镜检查 HPV检查以后，对每位患者由专门医生进行阴道镜下宫颈检查，按顺序宫颈分别涂以3％醋酸和碘溶液，放大6～12倍观察，如果阴道镜检查不满意，则行宫颈管搔刮，按国际IPCPC统一命名的专门术语对阴道镜观察到的图像结果进行分类；正常，HPV感染，低级别的CIN Ⅰ,高级别的CIN Ⅱ-Ⅲ或癌变。
1．5富颈活检及锥切 对其中111(58％)例患者宫颈锥切81(42％)例进行直接活检，LEEPP锥切的指征为：A)病理显示为CIN Ⅰ―Ⅲ；B)伴有不典型细胞的较大的移行带；C)患者Pap正常，但伴有外生殖器疣。患者Pap异常，阴道镜检查不满意建议宫颈搔刮，如搔刮阴性，在3～6月后复查，如果PAP和阴道镜检查正常，则认为健康，无需再做活检。
1．6统计分析各种变异数的相互关系由x2统计，Pap，HPV,阴道镜检查后的组织学确认，高度CIN进行敏感性、特异性和预测值统计。
2 结果
在正常范围内(WNL)，细胞学诊断28例(27.5％)患者，5例有外生殖器湿疣，3例已经经CIN治疗，20例最初为异常涂片者再评估为WNL。大部分严重损害(CIN 2―3/癌)细胞学诊断常为LSIL或HSIL，26％归为ASC―US，2例原位癌均为HSIL。HPV感染增加与病变损害程度一致，从正常宫颈12％，CIN Ⅰ76％，CIN Ⅱ－Ⅲ/癌97％(P＜0.0001)。
在这些HPV阳性的ASC―Us患者中，63％(26/41)被活检出为CINⅡ―Ⅲ，而HPV阴性的LSIL患者，组织学确诊为CIN Ⅱ―Ⅲ为4％，而阳性者则达94％。
在ASC―US患者，HPV敏感度高达84％，特异性为49％。HPV方法结合活检是较细胞学更为敏感和具有更高特异性。带有活检的LSIL，HPV阳性预测值(PPV)和阴性预测值(NPV)比细胞学的敏感性要高，HPV敏感性高达95.6％，NPV和特异性高于ASC―US的细胞学诊。
随访涂片为ASC―US的患者，HPV阳性和活检有病变的阴道镜检查其特异性最高(89.3％)，而在检查高级别的CIN方面，ASC―US和LSIL组中的阴道镜检测结合HPV敏感度分别达94％和97％。在ASC―US组，细胞学的敏感度随着年龄的增加 而上升，而HPV的敏感度则下降，在LSIL组，没有观察到类似的倾向性。
包括没有肉眼所见的损害和一些活检作为阴性的鳞状上皮化生或阳性改变包括2例原位癌P＜0.0001。
3 讨论
这个研究显示，在ASC―Us和LSIL患者中，HPV检查能显著提高阴道镜检查的特异性，在以后的分类方面，提倡用HPV结合阴道镜检查，我们研究的一项主要重点，同其他研究相比较，就是HPV结合活检的表现，作为金标准达97％，运用这个近似值，将阴道镜检查和点活检的误差率降到最低。
HR HPV的流行和宫颈损害程度呈正比，正如以前的研究所显示的那样，在我们的研究中，CINⅡ―Ⅲ有97％，CIN Ⅰ有76％HPV阳性，平均年龄29.2岁，比先期研究的人群宫颈HPV感染年龄低12％，在我们的患者中，官颈涂片正常的HPV感染率为12％。
目前系列研究中，64％患有ASC―US,78％LSIL的妇女的涂片带有HR HPV，这些结果与其他HPV研究结果相类似，而97％的HSIL为HR HPV阳性。比较相关研究，Kaiser研究的报道90％流行的HPV为11种，而在Alts研究13种病毒感染率为96％，其可解释的是上述细胞学和活检之间的时间流失，导致疾病的消失(甚至这个时间段小于3个月)或HPV标本采集不当(如没有或太少的移行带细胞)。
在鉴别高度病变中，HPV测试可作为一种有效的检测手段，在预测癌症方面，一个有效的筛查试验必须拥有最大的敏感度和可信度。因此，该手段必须是一种高特异性检查以避免患者过渡担忧，在检测时，HPV检测的敏感度在检测高度C矾方面比Pap和TCT高12％～25％，在目前的研究中，LEEP标本的组织学检测是金标准，这有别于阴道镜活检加HPV检测，活检和锥切间的相关性太差。
异常Pap的处理捷径是阴道镜检查加HPV检测。在我们的研究中，当结合HPV后，特异性显著增加，可获得最大平衡。这样可获得最佳性价比，减少患者就诊和治疗次数，对患者的治疗也更为理性。
在一些地区，阴道镜检查不作为常规检查项目。带有轻度或模棱两可的涂片和HR HPV阳性的上述患者，无论有否重复Pap或HPV检测，阴道镜检查可能降低没必要的重复Pap涂片的次数，另外假阴性的比例相对低值是非常重要的。虽然ASC―US涂片的妇女(3～11)和LSIL涂片的妇女的治疗存在有争议，带有LSIL涂片的患者，76％为HPV阳性，如此高的流行率可能限制LSIL患者最初分类的价值，而LSIL在Pap涂片中很常见，假设25％LSIL患者可以避免做阴道镜检查，这样可以成为一个潜在的优势，节约成本。那些阴道镜检查作为常规做地区，建议把HPV作为一个主要的检查项目，本研究已体现，阴道镜检查有改变的妇女，HPV预测宫颈疾病很明显优势，超过89％的ASC―Us和LSIL涂片伴有移行带轻度改变。HPV感染的流行病学显示随着年龄的增长而降低，年轻妇女达到高峰，在早期筛查，HPV DNA在年轻妇女中的PPv非常低，然而，我们的结果显示这不是对异常Pap患者的分类，这些试验得出的结论并没有随着年龄而戏剧性的改变，事实上，HPV试验的敏感度随着年龄增加而略有上升，特异性则下降。HPV病毒负载的测定或许可以证明在ASC―US方面是有效的。一些学者报道HPV的特异性随着病毒数的升高而增加，因此，为了病毒负载测量的标准，应该知道样本上皮细胞的采集量，但HC2HPV试验无法做到这一点。
4 结论
我们的资料清楚的表明，在那些常规做阴道镜检查的地方(如大型阴道镜门诊)，HC2HPV试验是一个有用的辅助手段，当随着阴道镜预测准确性增加的同时，在带有微小细胞学异常的患者中，HPV试验在下一步的分类起着一个非常重要的作用。
