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[摘要] 目的:研究全麻对老年患者认知功能的影响。方法:15例患者麻醉诱导均采用静脉注射丙泊酚1.5~2.0 mg/kg。记录术前、插管5 min、切皮、拔管5 min、术后1、4、24、48 h患者收缩压变化,并于术前及术后1、4、24、48 h,采用简易智力状态检查(mini-mental state examination,MMSE)评估患者的认知功能。记录患者的手术时间、出血量、输血量和输液量。结果:试验纳入患者15例,全部进入结果分析,中途无脱落。记录患者的手术时间,术中输血、输液量及出血量,各观察点收缩压以及患者自控镇痛效果,视觉模拟评分组间比较。术后1、4 h MMSE评分均较术前明显下降。术后24 h及48 h两组MMSE评分与术前比较,差异无统计学意义。结论:接受全身麻醉的患者采用MMSE评估认知功能,患者术后短期内均出现认知功能的降低。
[关键词] 丙泊酚;老年人;认知功能
[中图分类号] R614.2 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)03(c)-064-02
The influence of cognitive function by the with propofol in elder patients after general anesthesia
XIAO Jun1,YU Xiaoli2,ZHENG Limin1,WANG Mingling1,HUANG Fei1
(1.Anaesthesiology Peking University Shenzhen Hospital,Shenzhen 518036,China;2.Anesthesiology, Hanchuan Second People"s Hospital,Hanchuan 432301,China)
[Abstract] Objective:This article discussed general anesthesia on cognitive function in elderly patients. Methods:15 patients were intravenous induction of anesthesia with propofol 1.5 to 2.0 mg/kg. In the experiment recorded before surgery,intubation 5 min,skin incision,extubation 5 min,after 1, 4, 24, 48 hour changes in vital signs of patients and using mini-mental state examination(mini-mental state examination, MMSE) evaluation of patient identification known functions in patients before and after l, 4, 24, 48 h. And it recorded operation time, blood loss, blood transfusion volume and infusion volume. Results:15 patients entered the final analysis, there was no lack of patients in the process. We carried out analogue scale between the two groups of patients with recorded operative time, intraoperative blood transfusion volume and the amount of bleeding, the observation points as well as the vital signs of patient-controlled analgesia vision. The results showed that after 1 h MMSE score and MMSE score after 4 h I group decreased significantly than that of preoperative and postoperative patients 4 h compared with the preoperative MMSE score declined. There was no significant difference in the two groups after 24 h and 48 h compared with the preoperative MMSE score difference was not significant. Conclusion: Patients receiving general anesthesia with the MMSE assessment of cognitive function, the patient suffered from postoperative reduction in cognitive function in the short term.
[Key words] Propofol; Elderly patients; Cognitive function
有文献证实,老年患者术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction,PODC)的发病率可高达44%~61%,临床表现为记忆力受损,行为性格的改变,对时间、地点、人物的辨别力下降等[1]。据有关专家推测,全麻药的中枢作用机制可能是原因之一。本研究选取本院2009年1～7月15例择期腹部外科手术的患者,主要研究全麻药丙泊酚对老年患者全麻术后认知功能的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择15例行择期腹部外科手术的患者,男8例,女7例,年龄68～78岁,体重48～70 kg。
1.2 方法
给患者静脉注射丙泊酚1.5~2.0 mg/kg,气管插管后接Ohmeda 210型麻醉机行机械通气,呼吸参数设定为,潮气量:8 ml/kg,呼吸频率:12/min,氧流量1 L/min,手术开始1 h后,查动脉血气,根据结果调整呼吸参数麻醉维持:患者静脉泵注丙泊酚100～150 μg/(kg•min)。调整泵注异丙酚的速度和吸入麻醉药的浓度,维持B1 S值于40~60,根据需要间断追加芬太尼50~100 μg,患者自控镇痛给药0.5 ml/15 min,镇痛效果采用视觉模拟评分(VAS)评估患者术前、术后1、4、24、48 h收缩压变化。
记录术前、插管5 min、切皮、拔管5 min、术后1、4、24、48 h患者收缩压变化,以及患者术前、术后1、4、24、48 h MMSE评分,记录患者手术时间、出血量、输血量和输液量以及患者的认知功能。
根据下面的问题检测患者的智力状态:①今年的年份?②现在是什么季节?③今天是几号?④今天是星期几?⑤现在是几月份?⑥你能告诉我现在我们在哪个省、市?⑦你住在什么区(县)?⑧你住在什么街道?⑨我们现在是第几楼?这儿是什么地方?现在我要说3样东西的名称,在我讲完之后,请你好好记住这三样东西,因为等一下我要再问你的:“皮球”、“国旗”、“树木”,请你把这3样东西说一遍。现在请你从100减去7,然后从所得的数目再减去7,如此一直计算下去,把每一个答案都告诉我,直到我说“停”为止。现在请你告诉我,刚才我要你记住的3样东西是什么?请问这是什么?(手表)。现在我要说一句话,请你清楚地重复一遍,这句是“四十四只石狮子”。请照着这张卡片所写的去做(“闭眼睛”)。请用右手拿这张纸,再用双手把纸对折,然后将纸放在你的大腿上。请你说一句完整的、有意义的句子。这是一张图,请你在同一张纸上照样把它画出来。
主要观察指标:患者在麻醉手术后不同时间点认知功能的比较。
2 结果
2.1 输血、输液量、出血量
患者手术时间及术中输血、输液量、出血量比较,差异无统计学意义(P>0.05),15例患者手术时间(182±167) min,需输血患者7例,输血量(342±167) ml,输液量(3 215±1 237) ml。
2.2 收缩压
患者在各观察点收缩压比较,患者术中、术后各时点收缩压平稳,差异无统计学意义(P>0.05),15例患者在诱导前、插管5 min、切片、拔管5 min收缩压分别为(132±23)、(143±26)、(142±25)、(138±24) mmHg,术后1、4、24 h收缩压分别为(131±17)、(129±15)、(127±16) mmHg。
2.3 MMSE评分
患者各时点MMSE评分比较,术前MMSE评分无异常,手术前患者MMSE评分达到28分,术后1 h 患者MMSE评分及术后4 h患者MMSE评分均较术前明显下降,术后1 h是25分,术后4 h是26分;术后24 h及48 h评分与术前比较差异无统计学意义,均达术前值28分。
3 讨论
3.1可能影响术后认知障碍发生的因素
老年人术后可能会出现记忆力、理解力、注意力降低等认知功能的损害已经得到证实,宋甲等[2]报道,44.8%的患者术后6~12周仍存在有认知功能紊乱,甚至有24.7%表现出严重的认知功能损害。PODC的发病原因尚不清楚,国外研究证实,高龄、高血压、糖尿病、长期服药病史、酗酒、感官缺陷以及心理和环境因素都是PODC的易发因素,而应激反应、创伤、手术、术中出血和输血、脑血流降低、脑血管微栓子形成、低血压、术后低氧血症以及血糖波动、电解质紊乱等都可以促进PODC的发生。张挺杰等[3]所做的回顾性研究还证实,PODC的发病率与手术类型有关,另外,合并PODC的患者其他并发症和死亡率也显著增加。目前接受手术治疗的老年人逐渐增加,因此,有关PODC的研究对降低老年人术后并发症的发病率、提高其术后生活质量有重要意义。
3.2 丙泊酚的中枢作用机制
丙泊酚分子结构特殊,进入血脑屏障后,通过选择性减少不同脑区域的血流并降低脑糖代谢率,减少了神经元的兴奋性活动,一方面通过增强抑制性神经递质GAGA与GABA受体的结合或直接作用于GAGA受体复合物,引起抑制性激发电位,开放Cl-通道增强了GABA的神经抑制作用;另一方面通过抑制谷氨酸在中枢的释放,降低兴奋性神经元的活性,从而抑制了大脑皮层、皮层下区、丘脑和中脑,产生麻醉作用。近年研究者[4]发现,吸入麻醉药并非是弥散性作用于整个神经系统,而是选择性作用于中枢相关核团神经元,其中海马是参与吸入麻醉药中枢作用的重要核团,海马是脑内具有学习和记忆功能的重要结构,因此全麻药对海马的作用可能是术后产生认知功能障碍的基础[5]。
3.3 MMSE的注意事项
目前临床诊断PODC尚无统一的标准,本研究选择简易智力状态检查作为评估患者认知功能的方法[6]。MMSE通过问答方式定量评估认知功能,最高分为30分,≤24分为存在认知功能障碍,如果患者术后MMSE评分小于术前超过2分,则认为患者有认知功能下降。MMSE测验包括17道问题和2项操作,评分操作简单,可以准确反映患者意识、定向力、理解力、记忆力的恢复情况。尹红等[5]的研究表明,MMSE的敏感性为87%,特异性为82%。但是由于神经心理学测试方法在灵敏度、变异性、练习效应、封顶效应等方面的局限性[7-8],以及存在患者的情绪反应等不确定因素,因此要进一步明确有关两种麻醉方法对患者认知功能的影响,尚需扩大研究病例数量进行分析。
综上所述,接受丙泊酚全身麻醉的患者采用MMSE评估认知功能,患者术后短期内均出现认知功能的降低,降低的原因则需要进一步研究。
[参考文献]
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(收稿日期:2010-02-24)
