【www.zhangdahai.com--其他工作总结】
【摘要】 本文根据急诊室护士的职业特点，从工作环境、个人、社会和组织三个方面分析了急诊室护士的职业倦怠相关因素。并阐述了现有的干预措施，简要分析了各自的优缺点。最后提出了急诊室护士职业倦怠研究目前存在的不足及展望。
【关键词】 急诊室；护士； 职业倦怠 ；干预
职业倦怠是职业压力最主要的表现形式。它是一种与工作情境有关的心理上的综合征，可从三个维度加以定义，即情感枯竭，非人性化倾向和低个人成就感。其中情感枯竭是系列症状的主要方面，它代表职业倦怠感的应激维度，指一种情感上过度的付出感和资源的耗尽感[1]。从事公共服务职业人群身心健康容易出现问题，护士作为与身心失衡的患者最频繁接触的角色，既要承担临床处置的高风险职责，又要遵循弱势患者的需求规律，护士这一特殊群体被认为是潜藏着倦怠发生的高危因素，是特易感染工作倦怠的人群[2]。急诊室是抢救危重病人的前沿阵地，服务对象是病情危重、变化迅速、生命垂危的病人，对其工作人员要求技术精湛、时间性强、抢救效率高，急诊室护士的职业倦怠水平高于一般科室，其状况令人担忧[3]。
1急诊室护士职业倦怠原因分析
1.1工作环境因素
包括工作负荷大、工作要求高、人际关系复杂等因素。医院是个复杂和高风险的工作场所，我国目前护士的配比严重不足，这导致护士的工作量过大。有大量研究表明，护士工作量过大是引起职业倦怠的最重要因素之一。急诊室是医院的窗口，需要承担大量的抢救工作，经常面临大宗的抢救任务，护士的体力消耗较大；而且由于急诊室工作变数较大，注意力需要异常高度集中，机体长期处于应激状态，长期慢性的应激作用，导致急诊室护士成为职业倦怠的高危人群；长期频繁倒班、饮食无规律及睡眠模式紊乱易导致胃肠道疾病，女性在高度紧张状态中也较易引起心理和生理上的疲劳。
急诊室病人病情危急，对于重症患者来说，急诊室就成了他们生与死的“ 转折点”。医护人员实施的抢救措施与患者生命息息相关，有时虽然医护人员抢救措施及时得力，但就诊的病人和家属社会背景、素质差别比较大，有些患者及家属应激能力差，对突发事件的发生缺乏冷静，往往因为疗效不显著或生命无可挽回， 便把不良结局全部归咎于医护人员。把痛苦、不满、急躁、抱怨等情绪发泄在周围医护人员的身上，表现为谩骂或行为举止上的直接冲突，有的甚至威胁到医护人员生命，对医护人员的身心造成严重的伤害[4]。
急诊室护士在护理过程中需要频繁地面对致残和死亡现象，这都会对急诊科护士产生强烈的情感冲击，作为一种刺激因素除造成护士的直接心理压力外，甚至会使护士产生“生命无常”等消极情绪，造成护士的抑郁焦虑等负性情感。有调查显示，急诊科护士的抑郁、焦虑因子项目得分高于常模，差异有显著性[5]。
急诊科由于多科协作的原因，人际关系较复杂。如医护关系、护护关系、护患关系等，如果处理不当势必会造成护士的心理压力。有调查显示急诊科护士的敌对、人际关系敏感因子项目得分高于健康成年人，差异有显著性[6]。表明人际关系的好坏对急诊科护士心理健康的重要影响。医护、护护之间在治疗和抢救过程中是合作、互助的关系，但处理不当会产生相互间的抵触情绪，如不及时调节可能发展成敌对情绪。而且有研究发现医护冲突导致的护士压力要强于护士与其他人冲突导致的压力，医护之间的良好合作关系与职业倦怠呈负相关[7]。护士之间的冲突大多由于沟通不良引起，Coffey and Coleman[8]在对80位护士的研究中发现，那些不能和同事讨论工作中遇到的困难的人，更有可能感觉到职业压力，并发展为情感耗竭。研究者同时发现，有较少抑郁症状的护士更容易感知到护士长的支持性态度。因为护理的专业很强，护士工作上的一些问题对朋友或家人倾诉时无法得到理解，而与同事交流能获得支持与认可。而人际关系紧张的护士，在上班时间较少能通过同事之间的倾诉来疏导不良情绪，从而获得同事间的支持较少，导致职业压力增大。而在护患之间，由于患者疾病、创伤、剧烈疼痛等，护士忙于急救工作而忽略患者的心理护理以及家属的安抚工作，而且由于接触时间较短，缺乏有效的语言交流，这些均为导致护患关系紧张主要原因。
1.2个人因素
引起职业倦怠的个人因素包括人格特征、角色冲突和角色模糊、应对方式等。尽管已经有研究指出，组织和境遇因素比如较大的工作量和没有时间履行自身的职责是职业倦怠的预测因子。但在同样的工作环境下，并不是每一个人都能发展成职业倦怠的[9]。职业倦怠也可由工作者本身的心理因素和人口统计变量（主要包括个体的人格、态度、性别和年龄等方面）引起。有研究认为易遭受职业倦怠的人与一定的人格特质相联系，如“不现实的理想和期望，较低的自我价值与判断、自信心低、对自己的优点和局限性缺乏准确的认识和客观的评价” 等。影响职业倦怠的人格变量有：抑郁、低自尊、自我控制力低、A型行为模式、外控型人格等[10]。
由于大部分护士是女性，工作与家庭的冲突尤为突出。在工作中，她们不仅要承担着护士的角色，而在生活中她们还要承担起母亲、妻子、女儿等角色。而且病人、病人家属、医生及医院管理者都对护士的工作质量提出了越来越高的要求、多重的角色以及过多过高的角色要求常常使护士力不从心，身心俱疲。Taylor & Barling[11]等研究.发现由于职业倦怠引起的敏感性人格可对家庭成员造成直接的影响。工作与家庭的冲突有双重效应，一方面护士会把工作中感受到的压力带入家庭，使家庭关系紧张，而在家庭生活中的各个方面的压力又会导致工作中的困难重重。久而久之，形成恶性循环，导致职业倦怠，影响护士的身心健康。Kirkcaldy and Martin 等发现，角色冲突是职业倦怠的预测因子[12]。而较年长护士（大于34岁）更有可能角色冲突，可能因为这个年龄段的护士在生活中需要担任更多的角色，而同时，在工作中，这个年龄段的护士大多已经成为中流砥柱，需要承担更多的责任和风险。急诊室护士工作繁忙紧张，而且工作时间不规律，有时不能按时上下班，不能很好地履行家庭职责，从而更容易导致角色冲突。李小妹等[13]指出，工作职责不明确导致护士从事大量非护理性工作所导致的角色模糊也可引起职业倦怠。
个人的应对方式也与倦怠显著相关。Lazarus认为人面对困境有两种应对方式，一种为以问题为焦点的应对即主动应对，另一种为以情感为焦点的应对即被动应对。主动应对包括认识问题、产生和选择解决办法、制定行动方案等过程；而被动应对包括回避、否认、寻求情感支持和正性鼓励等。职业倦怠和应对策略显著相关，运用被动应对的护士职业倦怠水平较高，而运用主动应对方式的护士职业倦怠水平较低[14]。
1.3组织和社会因素
包括组织的奖惩体系、组织管理者和社会的支持等。组织对护士职业倦怠有持续和深远的影响，管理者越支持护理工作，组织授予护士的权力越大，个体的自主决策性越强，倦怠水平就越低。奖惩体系不完善，护士缺乏晋升的阶梯，所付出的努力得不到有效回馈，这些都可导致护士的个人成就感降低，导致职业倦怠。工作地位是倦怠的主要预测因子，国内护士职业社会地位低，一方面人们对“白衣天使”寄予过高的期待，另一方面由于媒体近几年对医护人员的负面报道，使人们对护士产生误解和偏见，对护士的职业价值模糊[15]。与医生相比较，护士的社会地位和薪酬还是有较大的差距。而且由于人手缺乏，护士缺少继续深造进修的机会，不能及时更新知识和获得新的技能，使工作要求和自身技能不平衡，这些都能造成护士的焦虑。另一方面医院对护理专业重视不足，科研资金投入过少，这一方面限制了护理学科的长远发展，另一方面也降低了护士的成就感、自豪感以及对本专业的信心。
2护士职业倦怠的干预措施
急诊室职业是个高风险的职业。目前，职业倦怠已经成为护士不可忽视的职业病。对护士职业倦怠危险因素分析的文献较多，但有关职业倦怠干预的研究并不多见。总体来说，干预措施一般有三种，一种为个体干预，另外两种为组织干预和个体、组织综合干预。
2.1个人干预 包括认知行为训练、心理咨询、压力管理技巧训练、沟通技巧训练、社会支持、放松锻炼或者音乐疗法等。
目前国外开展的研究中多采用理性思考技巧（认知战略),这是建立在心理治疗中理性情绪行为疗法基础上的应对方式，被认为是预防工作倦怠的具有革新性的方法。认知定向研究强调个体认知因素在职业紧张形成中的作用，因为工作压力是客观存在的，但是否对个体造成压力以及造成的压力有多大，主要取决于个体的认知评价,通过改变认知战略，还可以处理由压力引起的不愉快的反应。
心理治疗里比较有代表性的模式为Farber和Pines的治疗模式。Faber模式采用心理动力学和认知行为治疗等相结合的多重理论。Faber把职业倦怠分为耗竭型、 狂热型、挑战不足型等3种亚型，并强调要成功治疗每一种类型，需把来自诸如心理动力学的、认知行为的、人本主义的等不同的治疗技术加以整合，且其侧重点有所不同。Pines模式则主张以心理动力学和存在主义相结合的观点来看待和治疗职业倦怠。心理动力学理论认为人们常选择能够使其复制童年重要经历的职业。存在主义理论认为人们试图通过工作寻找存在的意义。当个体带着高期望、高自我开始其选择的职业后，如果他们从工作中不能充分获得存在的意义，便会发生职业倦怠[16]。
护士平时也应该加强心理素质的培养，学会释放内心的压力，主动参与一些娱乐活动和体育锻炼。有研究表明音乐疗法可有效地降低职业倦怠水平[17]。运用积极的应对策略，充分发挥个人的应对能力，如培养积极乐观的生活态度，采用微笑、宽容、幽默、娱乐等调节方法；必要时寻求有效的社会支持，并且善于运用周围的应对资源；正确对待自己的职业，树立现实的期望和目标，不过分苛求自己和他人，处理和协调好各种关系；加强心理卫生专业知识的学习，以提升排解不良情绪的能力；利用各种手段来获取信息，知识的点滴积累有助于适应不断变化的环境，在面对新仪器、新技能和新理论时不至于产生焦虑。
2.2组织干预
组织干预包括工作环境的改善[18]、工作流程的重新改进、工作表现评估、白班和夜班的重新调整等。
应重视急诊室护士的工作环境、营造和谐、积极乐观的工作氛围，当护患发生矛盾冲突时，护士长应密切注意护士的心理变化，倾听其宣泄，并分析冲突的原因性质，协助她们恢复心理平衡。同时，定时组织进行法律知识教育和抗暴能力培训, 医疗机构应为急诊室护士购买医院风险保险，让其有安全感,这样才能降低其心理紧张程度，使其更好的适应工作。特别是加强对急诊室新护士的培训，包括抢救技能、应急能力、解决问题能力和协调沟通能力等，以使她们增加工作胜任力和有效解决各种问题，降低护患矛盾的发生率。对急诊室的抢救室/输 液室、治疗室等重点科进行2 4小时监控，严格制度落实，完善护理记录，提高自我保护意识，为发生护患矛盾时，提供有力的证据。
组织上应该简化和优化工作流程，明确职责，提高护士工作自主性，避免角色模糊。还可制定家庭支持计划，如相对灵活的工作时间、护士援助和辅导计划、托幼养老服务等，为护士解决后顾之忧，这样可以有效地降低护士的家庭冲突，进而预防或降低护士的职业倦怠。有研究指出运用同事支持系统可有效降低职业倦怠水平，护士长的支持和认可态度直接关系到护士的自我实现、晋升和职业发展等机会，从而直接影响到护士的工作热情、主观能动性和成就等，以降低职业倦怠水平[19]。同时建立有效的奖惩机制和工作表现的评估，为护士提供发展的平台，而且应该加强对媒体和舆论的呼吁，使人们对护士这个职业有客观的评价和正确的认识。
3研究展望
国外文献报道，在干预措施中68%为个体干预，8%为组织干预，24%为综合干预[20]。大多数干预措施都对职业倦怠有效，其中综合措施效果最显著。组织和综合措施干预效果持续时间较长，这可能是因为他们能够改善引起职业倦怠的主要原因，如工作负荷过重与付出和报酬不平衡等。但是组织干预实施起来较为困难，涉及因素较复杂，需要社会和团体的重视和一致努力。虽然个体干预效果持续时间较短，但实施起来相对简便，如果能在干预后间隔一段时间给予强化，效果会更显著，持续时间会更强。笔者认为，干预措施以综合干预最佳，综合干预中以个人干预为主，加强个人的心理素质和提升应对水平，再辅予一定的组织干预。目前，综合诸多研究结果我们可以初步认为国内护士处于中、高度的工作倦怠之中，情感耗竭较重，个人成就感偏低。但是在职业倦怠的研究中目前护士职业倦怠研究基本上采用调查问卷式的横向研究，干预性研究和纵向研究较少。而且大多数研究的调查取样范围较狭窄，局限于某一个地区或者是某个医院，样本量受到一定限制和缺乏代表性。虽然关于急诊科的职业倦怠水平已有较多报道，但较少采用纵向方案研究职业倦怠的主要产生原因和干预措施实施后的效果评价，也缺乏针对性的急诊护士职业倦怠干预措施。因此，在以后的研究中需加强对护士职业倦怠的纵向研究，并且根据急诊室特殊的工作环境制定出个体化、易实施的干预措施。而且应该扩大样本来源，采用多途径、长期随访以及实验研究等方法。
职业倦怠是一个严重的问题，一方面会直接影响本人，产生各种身体和心理的耗竭症状，如头痛、饮食问题、失眠、暴躁、焦虑、抑郁、感情不稳定以及人际关系紧张等；另一方面会导致护患之间、同事之间、以及家庭和社会环境的关系恶化。此外，倦怠与护士的病假、旷工、辞职现象密切相关，其最终的结果就是导致护理人才的大量流失，并可进一步导致在职护士的工作负荷加重，生活质量下降，并形成恶性循环。有研究提示，急诊护士总体生活质量及躯体功能、社会功能均较对照组差[21]。对于急诊室护士的身心健康问题，护理管理者应予高度重视。应针对有关因素采取积极有效的措施，以维护护士的身心健康，稳定护理队伍，提高护理质量，保障医疗安全，促进护理事业的健康发展。
参考文献
[1]Maslach C ＆ Jackson S MBI:Maslach Burnout Inventory:Manual reseach edition.Palo Alto,CA:Consulting Psychologists Press.1986.
[2]Demerouti E,Bakker AB,Nachreiner F. A model of burnout and life satisfaction amongst nurses[J].Joural of Advanced Nursing,2000,32(2):454-464.
[3]刘群.我院急诊科护士职业倦怠现状调查[J].护理管理杂志, 2008,8(2):22-23.
[4]张嵘,杨媛.医科大学附属综合医院急诊科护士职业倦怠调查及原因分析[J].第四军医大学学报,2008,29(5):480.
[5]李红.急诊科护士心理健康状况调查与分析[J].医学临床研究,2009,26(6):1150-1151.
[6]莫红平,王玉翠等.急诊科夜班护士心理状况调查及心理问题对策[J].医学临床研究,2006,23(8):1331-1332.
[7]李小妹,刘彦君.护士工作压力源及工作疲溃感的调查研究[J].中华护理杂志,2000,35(11):645-649.
[8]乐燕,刘晓虹.护士职业倦怠应对策略的研究进展.护理学报,2006,13(1):27-29.
[9]刁万祥,于化清.职业倦怠症的研究进展.国外医学卫生学分册,2006,33(4):216-219.
[10]吴惠娟,沈鉴清,章秋萍.护士职业倦怠状况与压力源的关系分析.护理学报,2007,14(8):83-85.
[11]艾莉.急诊护士生活质量分析[J].中华现代护理杂志,2005,2(12):1063-1065.
