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【摘要】 目的 评价静脉用地尔硫卓对难治性不稳定型心绞痛（UAP）患者的疗效和安全性。方法 选择40例难治性UAP患者，静脉给予地尔硫卓，以50～250 μg/min，持续微量泵注入48 h，观察心绞痛症状、心电图及血压、心率变化。结果 40例UAP患者开始用药后48 h内与用药前48 h比较，平均心绞痛发作次数减少，平均心绞痛最长时间缩短；血压下降、心率减慢，心肌耗氧量指标降低；治疗后24 h和48 h心电图缺血性表现明显改善；出现2例窦性心动过缓、1例低血压，经处理后均恢复，头痛及恶心各1例，对症处理后缓解。结论 短期静脉用用地尔硫卓为难治性UAP提供一种安全药物治疗手段。
【关键词】地尔硫卓；冠心病；不稳定型心绞痛
不稳定型心绞痛（UAP）是一组可危及生命的临床综合征，如病变进展，症状反复发作，可能发生急性心肌梗死甚至猝死。有报道，静脉用地尔硫卓不稳定型心绞痛比硝酸酯类有更好
的疗效。本研究旨在探讨静脉用地尔硫卓治疗难治性UAP的临床疗效及其安全性。
1 对象与方法
作者单位：450052河南省郑州大学第五附属医院心内科
1．1 研究对象 40例为我院2005年2月至2007年4月收住CCU（心脏监护病房）的患者，经绝对卧床休息，应用抗血小板药、他汀类降脂药、抗凝剂、静脉滴注足量硝酸甘油、口服足量β阻滞剂和（或）钙拮抗剂后心绞痛仍不能控制，入选前48 h内心绞痛发作次数≥2次，或入选前12 h内有心绞痛发作，且心绞痛发作时可记录到心电图缺血性ST-T改变。其中男21例，女19例，平均年龄（59±9）岁。入选患者全部符合1979个世界卫生组织缺血性心脏病不稳定型心绞痛临床分型标准，其中静息型8例，初发型劳力型3例，恶化劳力型5例，梗死后心绞痛1例，混合性心绞痛21例。合并高血压病19例，糖尿病10例，高血脂20例，吸烟患者13例，NYHA心功能Ⅱ级患者12例。
1．2 排除标准 NYHA心功能≥Ⅲ级；Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞；病窦综合征；收缩压＜90 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)；静息条件下心率＜60次/min；严重肝、肾功能损害及存在继发性ST-T改变因素患者（重度贫血、使用洋地黄等）；对治疗用药过敏等不良反应。
1．3 方法
1．3．1 用药方法 在观察期间所用阿司匹林、阿妥伐他汀、低分子肝素及镇静剂不变，停用硝酸甘油、β阻滞剂及钙拮抗剂，给予氯化钠注射液50 ml＋地尔硫卓注射液（由天津田边制药有限公司生产）100 mg以1．5～7．5 ml/h(50～250）g/min，持续微量泵注入，从低剂量开始，根据患者病情适当增减，直到心绞痛症状消失或静息心率达到50～65次/min或卧位收缩压＜90 mm Hg，以此剂量维持用药到48 h，静脉用药结果治疗有效患者改用口服地尔硫卓。
1．3．2 观察内容 用地尔硫卓前及用药48 h期间心绞痛发作的次数和最长持续时间，心电图ST-T的变化，血压（BP）、心率（HR）、反应心肌耗氧量的指标－心率×动脉收缩压（HR×SBP）及药物的不良反应。
1．3．3 疗效判断标准 显效：无心绞痛发作或心绞痛症状明显改善≥2级；有效：心绞痛症状减轻，改善1级者；无效：心绞痛症状无变化或加重，甚至发生急性心肌梗死、死亡者。
1．4 统计学处理 所有数据以均数±标准差表示（x±s），用t检验进行统计学处理。P＜0．05为差异有统计学意义。
2 结果
2．1 临床疗效 静脉输注地尔硫卓显效34例，有效5例，总有效率97%；2例无效，占5%。与用药前比较，用药48 h后患者心绞痛发作平均次数减少，发作持续时间缩短，差异有统计学意义（均P＜0．01＝，见表1。
2．2 用药前后心电图的变化 治疗前及治疗后24 h和48 h分别做12导联常规心电图，以ST段下导联总数（NST）和ST段下移的总和（ΣST）表示心肌缺血的范围和程度，治疗开始后24 h和48h NST和ΣST 均较治疗前有明显下降，48 h较24 h时NST、ΣST有进一步下降，但无统计学差异，见表2。
2．3 前后血压（BP）、心率（HR）及心率×动脉收缩压（SBP×HR）的变化。
用药后，心率不同程度减慢，变化不显著；收缩压下降（明显下降出现在用药后1 h），用药10 min后动脉舒张压开始明显下降，P＜0．05，收缩压下降幅度大于舒张压；心肌耗氧量指标（HR×SBP）明显降低，见表3。
2．4 副作用 2例出现窦性心动过缓（HR 46～50次/min），1例出现一过性低血压（80/50 mm Hg左右），将地尔硫卓减量后均好转。头痛恶心各1例，对症处理后缓解。用药过程中无1例心绞痛加重或心功能恶心。
3 讨论
不稳定型心绞痛的药物治疗包括抗心肌缺血治疗、抗血小板、抗凝、降脂改善血管内皮功能等治疗，其中抗心肌缺血的常用药物为硝酸酯类和β受体阻滞剂。但临床实践中常有不少稳定型心绞痛患者对硝酸酯类反应不佳、同时出现反射性心率加快，用药时间延长后又会出现耐药性；个别患者出现难以耐受的头痛副不良反应。地尔硫卓通过作用于心肌、冠脉血管及外围血管等部位的平滑肌细胞膜Ca2+通道，抑制Ca2+内流，减少细胞内Ca2+的浓度，明显缓解冠脉痉挛，扩张冠状动脉，增加缺血心肌血流，同时降低血压、减慢心率，从而降低心率动脉收缩压乘积，减少心肌耗氧量，故能有效缓解心绞痛。静脉持续微泵注入能迅速达到并维持平稳的有效血药浓度，使地尔硫卓更有效发挥作用，又不存在硝酸甘油的耐药性问题。本研究结果显示，静脉持续微量泵入地尔硫卓能使心绞痛短时间内明显缓解，发作次数减少且持续时间明显缩短；心率、血压及心肌耗氧量指数显著下降；心电图缺血性ST-T有明显改善，与国内外报道相似 [1，2]。
地尔硫卓具有较强的血管选择性，在同等血药浓度下对冠脉的抑制作用强于大动脉和心肌，故其在缓解冠脉痉挛、扩张冠脉、改善心肌缺血的同时对心肌的抑制作用极小，且地尔硫卓降低血压、减慢心率，使心肌耗氧量下降的同时增加心输出量，故能维持正常心功能。
本研究2例出现窦性心动过缓（HR46～50次/min），1例出现一过性低血压（80/50 mm Hg左右），将地尔硫卓减量后均好转。头痛恶心各1例，对症处理后缓解。
可见，静脉微泵注入地尔硫卓对难治性不稳定型心绞痛疗效较好，副作用小，无严重不良反应，安全性高，是可供临床选择的一种药物治疗手段。
参考文献
1 中华医学会心血管病学会，中华心血管病学杂志编辑委员会.不稳定型心绞痛诊断和治疗建议.中华心血管病学杂志，2000，28（6）:409-414.
2 Wattanasuwan N，Khan IA，Meta NJ，et al.Acute ventricular rate control in atrial fibrillation:IV combination of diltiazem and digoxin vs IV diltiˉazem alone.Chest，2001，119（2）:502-506.
3 汤启明,黄震华.急性冠状动脉综合症诊断和治疗进展.中国新药与临床杂志,2002,21(11):675-679.
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5 张赛丹,张盛玲,廖旺,等.静脉用地尔硫卓对难治性不稳定型心绞痛的疗效观察.中国现代医学杂志,2003,13(12):87-88.
