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摘要：目的：探讨跟骨骨折术后防治有效方法。方法：对120例145处骨折采用手术治疗，使骨折复位，并得到有效内固定，术后在医师指导下进行早期主动控制性运动来防治骨折病。随访3～72个月，按照双侧上肢肌肉丰满、肌力、关节活动度为标准评价。结果：优良率87.5％。结论：各种并发症的发生与创伤损伤的程度、手术治疗时机的把握以及骨折复位的质量等因素有关，并在一定程度上影响关节功能的恢复。骨折内固定术后早期主动控制性运动是防治骨折病有效方法之一。
关键词：跟骨骨折；并发症；手术治疗
跟骨骨折是一种高能量损伤，对于有移位骨折的治疗目前在临床上已取得一致认识:在患者生命体征稳定的情况下，尽早手术，解剖或接近解剖复位，可靠内固定，术后积极功能锻炼。大量资料表明，跟骨骨折术后优良率可达70%-80%，因此绝大多数医生对于移位的跟骨骨折采取积极的手术态度。但是作为一种高能量创伤，再加上跟骨特殊的解剖结构，手术创伤大，术后可出现诸多的并发症，严重者可影响患者手术后功能的恢复，因此手术治疗跟骨骨折目前所面临的最大难题是如何正确认识并预防术后各种并发症。分析总结各种并发症出现的规律与特点，探讨有效的预防方法，也是将来进一步提高手术疗效的重要途径。为此，我们收集了我院手术治疗的跟骨骨折患者的临床资料，分析总结各种并发症，并提出针对性的预防措施。
1治疗方法
所有患者术前均行皮牵引术，合并股骨头脱位的新鲜骨折患者于人院后先行手法复位。合并颅脑外伤以及胸腹部脏器伤的患者先处理危及生命的复合伤，待病情稳定后，行手术治疗。手术指症为:①骨折移位3mm;②合并股骨头脱位或半脱位;③关节内游离骨折块：CT示后壁骨折缺损>40%;④移位骨折累及位日顶;⑤无骨质疏松剂各种内科禁忌症。对于没有严重复合伤的患者，经充分术前准备后，一般于伤后s至7天手术。对于股骨头脱位无法手法盆位，一般情况较好的患者，急诊手术。手术入路的选择主要根据骨折类型决定。术中采用俯卧位时患者取伸钱屈膝位，以使坐骨神经松弛，术中避免不必要的软组织的广泛剥离，保护股骨头以及跟骨骨折块的血运。使用特制的被臼骨折复位与固定器械辅助复位以及维持复位，完成固定后术中拍片，证实骨折。复位满意后结束手术。术前存在坐骨神经损伤者常规行神经探查外膜切开减压术。手术后继续行皮肤牵引1至2周，伤口充分内负压引流。高龄患者及有深静脉血栓或脑血栓病史者禁用止血药物。预防性应用抗生素7至10天。常规口服消炎痛(25mg, tid)预防髋关节周围异位骨化形成。4周后根据患者情况，扶拐下地。定期复查X线平片，根据骨折愈合指导患者增加负重以及其他功能锻炼。
2常见并发症
跟骨骨折是一种高能量创伤，并且跟骨结构复杂而深在，手术以及手术难度均较大，原有创伤再加上手术打击，可能会出现许多相关并发症，并对患者预后产生很大影响。正确认识，预防和处理并发症的发生可以有效地改善患者的长期预后，提高临床疗效。一般来说，对于术后治疗效果影响较大的常见并发症包括:神经损伤、异位骨化、股骨头缺血坏死以及骨性关节炎。
（1） 坐骨神经损伤
跟骨骨折以及手术后最为常见的神经损伤为坐骨神经损伤，分为原发和继发损伤两种。原发损伤为股骨头脱位或后壁骨折块移位压迫，以挫伤为主，偶有完全切割断裂，继发损伤为手术中牵拉或拉钩压迫所致。坐骨神经损伤后对下肢行走功能影响较大。跟骨骨折后神经损伤的发生率为3.1%~33%，手术后坐骨神经损伤的发生率为2%~16%，一般为不全损伤，多以坐骨神经损害为主，是由于手术中牵拉或压迫所致。晚期出现的坐骨神经损伤多为异位骨化组织挤压，或瘫痕纤维组织卡压致神经纤维缺血所致。
为降低手术中神经损伤的发生率，近年来又不少学者建议手术中使用诱发电位(SSEP)进行监护，取得一定的效果。但也有学者持否定观点，认为SSEP并未能起到真正的减低神经损伤的发生，而且导致手术时间延长。根据手术体会，我们认为手术中体位对于减少坐骨神经的损伤非常重要，而且最具使用价值。手术过程中采用伸骸屈膝体位，以减低坐骨神经的张力，可有效的降低神经牵拉损伤的发生率。
对于采用手术治疗的患者，如合并原发坐骨神经损伤，则在手术中探查神经损伤的情况，给予切开神经外膜进行减压，以改善神经的微循环，促进神经功能恢复。根据我们的观察资料，坐骨神经损伤一般为不完全损伤，多数表现为程度不等麻木及运动障碍，不完全损伤患者多在外伤后3月~2年逐渐恢复，2年后如不能恢复则恢复的可能性极低。部分病人表现为神经的完全损伤，恢复起来极为困难。而手术继发的坐骨神经损伤几乎均能完全恢复。
（2）异位骨化（HO）
异位骨化是一个发生率较高的术后并发症，其发生率在3%至69%不等，本组异位骨化的发生率为20.3 %。异位骨化发生的机制尚不完全清楚。目前多数学者认为HO形成的机理是:在骨折创伤及手术后，存在于软组织、骨膜、内皮及骨髓中的多功能间叶细胞，在局部软组织中的骨折块、出血及坏死的肌肉及其相关因素作用下，分化为成骨前体细胞，其进一步分化生长并形成异位骨。该并发症一般于术后2到3周开始出现，逐渐引起髓关节疼痛，关节活动受限等功能障碍。异位骨化的发生与许多因素有关:手术广泛的延伸暴露、男性、合并股骨头骨折及颅脑等损伤、延迟开放复位内固定、骨折的类型、损伤的严重程度以及受伤前即存的骨骼状态有关。其中异位骨化在前后联合入路术中行广泛暴露时非常常见。我们认为可能与患者的原发创伤重以及这两个手术入路需广泛暴露与剥离有关。
由于异位骨化发生率高，严重者对术后功能产生较大影响，所以采取有效方法预防异位骨化发生对于改善预后有着积极的意义。目前各种预防HO方案已有大量文献报道。临床上常用的办法为口服非菌体类消炎药（NSAIDs）和局部放疗。NSAIDs中以消炎痛(叫噪美欣)的效果最好。其主要作用机理是抑制前列腺素及其相关物质的生物合成，改变创伤后骨形成所孺的炎症环境，从而抑制异位骨化。实验表明消炎痛还可以阻滞多功能间叶细胞分化为成骨干细胞。就目前的报道来看，消炎痛并不能减低异位骨化总体发生率，但可以降低W级异位骨化的发生率。因为HO的发生与炎症反应有关，所以消炎痛在诱导反应发生前或开始阶段，即术前或术后3d内应用才能发挥最大疗效。目前临床上公认的应用消炎痛进行预防用药方法是，术前晚口服或直肠给药25mg，术后25mg每日3次，应用6周。放射线可以阻止多功能间叶细胞分化为成骨干细胞，因此它能有效地抑制引起HO级联反应中的初始步骤。
由于放疗要求患者在手术后24到48小时内进行，而这一时间要求对于刚进行完髓臼骨折手术的患者来讲是相当不便的，因而我们在临床中多主张服用NSAID，预防HO的发生。但用药期间应注意NSAIDs的副作用。另外作为减少异位骨化发生的一个重要方面，要求术者在某些手术细节上要给予充分的重视，包括:微创操作，避免不必要的骨膜剥离，减少继发损伤，术毕大量盐水冲洗伤口。
（3） 股骨头缺血坏死
股骨头坏死后表现为髓关节痛疼，下肢残疾，严重影响术后疗效。股骨头缺血坏死与损伤的类型，损伤的严重程度有直接的因果关系。如果髓臼骨折同时伴有股骨头脱位，股骨头缺血坏死的发生机率就会增加。股骨头缺血坏死发生率为2%至10%不等。股骨头坏死的发生率与股骨头复位的时间或髓臼复位的质量无关，股骨头的命运在受伤的一瞬间就已经决定了。
对于跟骨骨折合并脱位，我们认为应该尽早复位，解除压迫。尽管创伤在一定程度上造成股骨头血运破坏，而且可能无法恢复，但脱位后的股骨头由于还要继续承受脱位后较大异常作用力力的持续作用，增加股骨头内的压力，进一步破坏股骨头残存的血液供应。选择恰当手术入路，建立手术中的微创观念，减少不必要的软组织剥离和关节囊进一步的破坏，尤其是保护股骨颈基底部血管环，对于降低手术后股骨头坏死的发生极为重要。
（4） 创伤性骨性关节炎
创伤性骨性关节炎是又一影响术后治疗效果的并发症。创伤骨性关节炎的好发因素包括:①股骨头于跟骨的关节软骨以及软骨下骨损伤，而这些损伤在术前平片上和CT上是难以发现的。②跟骨骨折未完全复位导致头臼不吻合，负重时局部压力增加。③骨折移位>3mm，台阶样移位>lmm，关节内残留有效骨折片，导致硫关节不稳定，关节软骨过渡磨损。复位不全的病例中骨关节炎发生率明显高于完全复位的病例，而且出现的时间大大提前。因而术后三年内的随访对于确定患者的治疗结果是非常有价值的。与骨关节炎发生有关的其他因素还包括感染，AVN，关节内金属异物等。
3早期主动控制性运动前提
①有效内固定，使骨折相对稳定于复位位置。要达到有效内固定，必须做到精细手术，合理选择有效内固定物。②防止并发症，积极修复受损组织。严格无菌无创操作，手术切口按局部解剖特点，选择合理入路，尽量不损伤肌肉，从骨肉间隔进入，内固定物长短适当，防止神经，血管术中受损，对原发创伤骨折合并受损伤的神经、血管，均一期修复，结果本组120例，骨延迟愈合3例、感染1例，桡神经损伤1例（经过积极处理均恢复），骨不连没有发生，总并发症发生率5％，比郭林新等[3]统计并发症总发生率30％低。③尽量不用外固定。对有血管、神经损伤吻合患者必须应用外固定的病人，则按常规4周解除外固定。外固定期间不影响神经，血管吻合处愈合前提下必须按医师指导下活动肩腕关节。
早期主动控制性运动特点：早期主动控制性运动与已往提倡早期功能锻炼和CPM（持续被动活动）不同。过去提倡的早期功能锻炼的概念含糊，缺乏人为控制，意识参与太少，随意性太多。往往病人不是因痛不敢活动，达不到效果，就是活动过度，内固定失效，发生骨不连。CPM则是靠机械力无意识被动运动。与人自主有意识活动有明显差别。早期主动控制性运动是在医师精心策划下对病人指导的主动运动。这种功能锻炼方法优点：①早期：即从受伤时起就要考虑功能恢复，防止骨折病发生[4]。②主动：肢体运动靠病人主动，有意识活动，有神经支配下进行，符合人运动生理；调动病人积极性。③控制性：指按照创伤骨折局部术后固定牢固程度和相对稳定程度、伤情、受伤时间，有意识调制自己运动强度，既达到功能锻炼，又不能影响骨折内固定稳定及愈合。所以早期主动控制性运动是防治骨折病有效方法。
4结语
综上所述，对于有移位以及不稳定的跟骨骨折，手术治疗以及手术治疗的效果已得到临床医生的广泛认同。对具有以下指征者采用手术治疗:①骨折移位>3mm;②合并股骨头脱位或半脱位;③关节内游离骨折块;④CT示后壁骨折缺损>40%;⑤移位骨折累及跟骨顶;⑥无骨质疏松剂各种内科禁忌症。术前严格掌握手术适应症，充分进行术前准备并尽早手术;选择合理的手术入路，手术中充分暴露，尽可能的做到解剖复位，牢固的固定。同时术中注意微创原则减少不必要的损伤;手术后应用非街体类消炎药预防异位骨化的发生，并进行积极的康复锻炼。三个阶段的工作相互衔接，必须给予足够重视。合理运用各种手段预防并减少并发症的发生是进一步提高临床疗效的有效途径。
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