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关于我县实施新型农村合作医疗试点工作的调查与建议
一、现状和成效
2006年底，我县共有人口34.6万，其中农业人口32.6万，农业人口户数7.7万，农民人均纯收入2202元。全县有各类医疗机构486个,其中乡镇卫生院9个，村卫生室378个，有各类卫生人员1318人,其中乡村医生378人,平均每千人拥有医师0.95人,每千人拥有护士0.41人,均低于全国、全省和全市水平。自2003年9月我县全省率先开展“新农合”试点工作以来，县委、县政府在狠抓经济工作的同时，紧紧抓住新型农村合作医疗试点机遇，立足实际，以人为本，科学谋划，创新机制，搞好服务，“新农合”试点工作运行平稳、进展顺利，取得了良好效果，受到农民群众的欢迎和拥护。四年来共筹措合作医疗基金2291.82万元，参合率由2003年度的67.47%上升到2007年度的84.82%，全县累计有308872名农民得到医疗补偿，补偿金额共计1637.65万元，获得千元以上补偿的有2511人，享受最高封顶补偿的442人（其中，5000元的有394人，8000元的有48人）。目前，全县共有88028户、264083名农民参加了新型农村合作医疗。我县新型农村合作医疗试点工作取得了以下初步成效：
（一）中央的惠农政策得到落实，缓解了农民因看病引起的经济困难。四年来，中央财政共拨付我县“新农合”补助资金885.80万元，省财政拨付368.10万元，市财政拨付221.93元，县财政拨付311.93万元，使30.9万农民得到医疗补偿,补偿金额1637万元,同时还有60497人获得免费体检。特别是补偿达封顶线的442人获得了235万元的补偿金，平均每人获得补偿金5326元。目前，农民“无病早防，有病早治”的现象增加了，“小病拖、大病抗”的现象减少了，“因病致贫，因病返贫，因贫不治”的问题缓解了。
（二）提升了政府形象，有利于构建和谐社会。抽样调查表明：对新型农村合作医疗表示很满意和比较满意的分别占29%和53%，表示不满意和很不满意的仅占5%。兰赵村农民兰自先，其妻因患“急性坏死性胰腺炎”，花费2万余元，县合管办按规定给其补偿了5000元，感动的他们泪水涟涟。“合作医疗就是好，千家万户不能少，每人日省三分钱，平平安安保一年”，道出了农民对党和政府实施合作医疗制度的赞誉和喜悦心情。目前，县合管办已收到群众感谢信356封，锦旗108面。
（三）农村卫生资源得到合理利用。新型合作医疗制度的实施，改变了部分患者过去“住院就上县”的习惯，参合农民开始冷静地选择就诊医疗机构。小伤小病在村、常见多发病在乡（镇）、疑难重病到县级医院的三级诊疗秩序得到了较好的体现。对出院患者抽样调查显示，在乡（镇）医疗机构就诊的占42.24%，与2003年同期相比增长156%。乡（镇）卫生资源得到较好利用，既方便了患者，减轻了患者的负担，又调整了县、乡两级临床业务重心，促使县级医院提高医疗技术，集中力量解决农民的一些疑难重病。
（四）农民的医疗需求明显上升，乡镇卫生院的效益明显增加。新型合作医疗制度实行后，农民的就医行为发生了积极的变化。局部地区的调查表明：28%的参合农户生病时比过去更为积极地治疗，30%的农户表示更愿意到县医院和乡镇卫生院看病。同时，定点医疗机构的病床利用率上升了5个百分点，医疗总收入增长了近3倍，乡镇卫生院的效益也随之明显增加，夹河卫生院每年收入已突破400万元，侯庙卫生院年收入也接近300万元，其它乡镇卫生院的接诊人次较实行新型农村合作医疗前增加50%，效益都比过去有了明显增加。
二、主要做法与经验
（一）建立“家庭帐户”，引导筹资。采取“家庭帐户”引导筹资，即以家庭为参合单位，农民自愿参加为基本原则，每人每年交纳10元钱作为参合基金，家庭成员交纳的基金纳入“家庭帐户”，帐户基金作为家庭成员门诊医疗费用基金，年内家庭任一成员因病治疗，其费用直接在帐户基金中扣除，直至扣完为止。如果年内没有动用“家庭帐户”基金的，县卫生部门组织医疗机构对每位家庭成员免费进行一次常规体检。此外，国家、省、市及县对每位参合农民给予的20元专向补助资金（2005年起补助资金增加到40元），作为大病风险互助共济基金，规定用于大病患者住院就诊补助，采取分段累计补偿。实施“家庭帐户”筹资机制，家庭成员交纳的参合基金，基本上是自家交钱自家用，上级补助基金用于大病统筹，既消除了农民交钱就是吃亏的心理，又实现了风险互助共济，“家庭帐户”与“一卡通”相结合，还给患者带来更多优惠政策。这种人性化筹资机制确保了参合农民利益只增不减，激发了广大农民参合的积极性，扩大了“新农合”的覆盖面，促进了“新农合”试点工作的顺利开展。
（二）推行“一卡通”，方便就医。“一卡通”，即向全县每户参合农民发放一份“就诊卡”，“就诊卡”显示着每户家庭成员的基本状况、家庭帐户资金的使用情况及持卡所拥有的权利。农民持卡可以自主选择就医单位和医生，家庭帐户资金可以在全县任何定点医疗机构进行消费，并且可以得到医疗检查费用方面的优惠（在县外医疗机构就诊，虽不能享受“家庭帐户”医疗检查方便的优惠，但同样可享受医疗救助有关政策）。具体运作形式是，门诊就诊时，全县各定点医疗机构对持“就诊卡”看病的参合农民，使用合作医疗专用统一门诊处方，登记簿一式两份，一份留存，一份同处方一并上报；
患者在处方和登记簿中签字，并对患者“就诊卡”上的帐户余额进行递减登记，超过余额部分，由患者补交现金。住院就诊时，对住院治疗的参合农民患者，使用住院处方，向患者提供完整的住院一日清单。在县、乡镇定点医疗机构严格遵守补助登记簿中的规定，按时上报补助登记簿和处方的付方，及时填报参合农民住院双日报表。需转院就诊时，患者由乡镇定点医疗机构转到县定点医疗机构住院治疗或转县外医院住院治疗，患者只需持卡到乡镇合管办或县合管办办理转诊手续即可。“一卡通”就诊机制，保证了患者选择医疗机构和医生的自主权，确保患者得到有效治疗，实现了便民、利民，方便了群众就医，个人权利得到充分尊重和有效保障；
也促使各定点医疗机构自我加压，有序竞争，不断提高优质服务水平，进一步促进了全县医疗卫生事业的发展。
(三）强化“三位一体”，确保基金安全。我们在合作医疗基金运行和补偿方式上，实施“三位一体”管理模式，即县合管办审核医疗处方不见人、县财政局经办人员管帐不见钱、代理银行管钱不管帐“三位一体”既相对独立又相互协作的运行模式。县合管办对乡镇合管办上报的申请补助单据，审核合格后，由县财政新型农村合作医疗资金专户按补偿政策，拨付县国库收付中心县合管办分户，由县合管办分户拨入县农行，再由县农行分解打入农民个人存款折，参合农民直接到农行领取补偿金。合管办、财政局、银行相互监督、相互制约，实现了基金全部封闭运行。这种“三位一体”为主的基金管理机制，有效促进了合作医疗基金的安全、有序运转。
（四）加大调控，规避消费风险。为了防止开大药方、使用价格昂贵的药，降低参合基金的消费风险。一是加强行政调控。县合管办、卫生行政管理机构，制定了定点医疗机构服务标准和规范、基本药物合作目录、住院病人双日报及对定点医疗机构实行动态考核等制度，严格要求医疗服务机构认真执行相关规定，禁止开大药方，禁止开昂贵的药品，禁止擅自提高收费标准、弄虚作假等，并对用药单位进行审核，每季度对定点医疗机构进行一次考核，对医疗水平、服务质量等不达标的，根据情节轻重进行通报批评，群众满意率低于70%的取消定点资格等，这些行政监管有效确保了基金的合理使用和消费，规避了医疗基金使用上的风险，达到了少花钱看好病的效果。二是导入市场调控。各定点医疗服务机构面对患者在对治疗技术、服务价位、服务态度等条件的筛选下，为了争取患者前来治疗，实现自身价值和利益，不得不提供优质服务，降低药品价格，从而自发实现了对医疗基金的正当使用。2004年9月，省卫生厅对全省合作医疗试点县进行评估，我县参合农民问卷调查满意率达95%以上。
（五）坚持诚信，维护信誉。一是领导亲自搞好宣传。县委、县政府领导带头下乡调研，深入宣传发动，以领导人格赢得群众的信任，帮助打消农民心理上存在的疑虑；
分管领导及卫生部门主要负责人，就群众关心的热点问题在县电视台释疑解惑、公开承诺。二是“阳光作业”。采取张榜公示等形式公布合作医疗基金使用情况，凡获得1000元以上补偿的人员在电视台公示，1000元以下在乡、村张榜公示，让群众直接了解患者享受补助资金的情况，树立了新型农村合作医疗制度公开、透明、公平、公正形象。三是实行住院直补。从2006年5月起，又推出了对在乡镇卫生院住院的病人实行直接补助，即要求乡镇卫生院先垫资，对将要出院的病人按照补偿政策及时给予补偿，然后乡镇卫生院在按照补偿程序，从财政合作医疗专户收回垫资。这种直补政策缩短了补偿时间，解决了患者的燃眉之急。四是实施了二次救助。县委、县政府把对无力承担合作医疗基金的特困群众实施民政救助，对特困群众救治实施二次救助，对慢性、特殊性疾病的特困参合农民，还实施了“特困人口绿色通道”、“慢病门诊”更加优惠的政策，这些切实解决了特困农民在参合和救治方面存在的困难，使他们享受到了“新农合”带来的温暖。四年来，共帮助13000多人次特困群众参加了合作医疗，解决参合基金13余万元。
三、主要困难和问题
新农合是一项长期的艰巨的社会保障工程，我县在实施试点过程中，还存在许多困难和问题，主要有以下几个方面：
（一）宣传引导工作不够深入，农民参保积极性有待提高。在推行新农合制度过程中，一方面由于时间紧、任务重，政策宣传和引导工作尚不够深入，另一方面农民对以大病统筹为主的新农合经验体会不够，对长期实施信心不足，仍然心存疑虑，加之过去在农村开展的农房保险，财产、人寿等保险，农民也没有见到“吹糠见米”的效果，这次推行新型农村合作医疗制度，提倡的是农民自愿参加，因而全县仍有近16%的农民存在看一看的思想，参保积极性不高，不主动自愿参加。
（二）、工作经费不足。我县有264083人参合农民，有13家定点医疗机构，新型农村合作医疗经办机构的工作量非常大。每年参合的宣传发动、参合管理所需的表卡证册、门诊住院报账所需的登记本和报表都需要大量的资金，定点医疗机构的监管、违规违纪和群众举报的查处、信息网络的运行和维护等工作成本也很高，每年至少需要12万元，而目前每年的经费是4.8万元,缺口较大。没有足够的财政投入和经费保障，新型农村合作医疗工作很难长期稳定开展下去。
（三）审核结算流程仍显复杂，农民结报补偿手续有待进一步简化。由于制度实施时间较短，具体规定还不够完善、成熟，全县的网络信息管理系统建设还需加强等原因，群众对审核结算的流程和服务，意见仍然较多，尽管我县适时作了调整和完善，但审核结算流程、服务尚需进一步简化和优化。
（四）参合的覆盖面窄，存在“医保盲区”的问题。新农合制度的主体对象是农民，城镇医保的对象是城镇职工，那些非农非城镇医保对象（包括历史遗留下来的农转非人员、被征地未参加养老保障人员、乡镇企业退休职工以及长期在本地居住的外来人员等人群）成了“医保盲区”。
（五）乡村卫生条件需要改进。一些乡村卫生室设备简陋，药品、器械乱丢乱放，不象能履行村卫生工作的场所。条件好一点的或取得了行医证的村医，有的只顾经济利益，把村卫生室变成了个体诊所，农民应享受的预防、保健受到了不同程度的影响。
另外，一些乡村医疗卫生人员素质低，有的还是70-80年代的“赤脚医生”或“赤脚医生”的传人，年龄过大，知识老化，目前一部分为“师”以下职称或跟师学艺、“自学成才”的初级或无级人员，防病治病的能力弱，导致农村常见的呼吸、消化、泌尿系统疾病，恶性肿瘤、难产、重创伤、食物中毒等，因缺乏经验丰富、有专业特长的临床专科医生的诊治和专业的护理得不到及时治疗。
四、对策与建议
（一）进一步加强领导，探索建立可持续发展机制。一是从社会保障角度，明确界定新型农村合作医疗制度的性质，强化政府责任、突出社会管理、强调个人自主参与，明晰各自的权利和义务；
二是出台中长期的发展规划和阶段性的指导意见，处理好近期目标与远期目标，手段与目的，稳定与发展的关系，加强对基层的指导，宏观把握发展方向，建立可持续发展机制；
三是积极探索新的个人筹资模式，科学引导农民群众主动地自愿地缴费；
四是有关业务部门要加强理论和实践的研究，在制度设计和实践相对成熟的基础上，酝酿相关的地方性法规，从法治的角度加以规范。
（二）进一步加强宣传，提高农村群众积极性。一是通过向农民发放“致农民朋友的一封信”、“入院告知书”、“新型农村合作医疗基本知识问答”等，利用村广播、电视、黑板报等多种形式向农民宣传，使每个农民对农合政策入脑、入心，让更多的农民享受党的惠农政策，加入到新农合中来。二是广泛深入地开展政策制度宣传，把参合办法、参合人的权利和义务以及审核结算流程等宣传到千家万户，使广大群众真正了解、熟悉这一制度；
三是针对性地开展具体、形象、生动的典型事例宣传，现身说法，弘扬讲奉献、献爱心，互助共济的传统美德，使群众切实感受到新农合制度的意义和好处，增强制度的吸引力，进一步提高自觉参合意识；
四是积极争取人大、政协和社会各界对新型农村合作医疗工作的关注和支持，营造良好的工作氛围。
（三）抓好巩固完善，增强制度的合理性和科学性。一是切实巩固实施成果。总结经验，科学测算，充分论证，合理确定基金收支方案，防止基金过多沉淀或透支，保持政策的稳定性和延续性，根据农村社会经济的发展和农村居民收入水平，原则上应每二至三年对筹资标准和补助标准作适当调整；
二是努力扩大筹资渠道，增强基金实力，逐年提高补偿水平。各级政府要根据财力，合理增加财政投入。积极争取社会捐助，多渠道地增强基金实力，逐步提高参合病人的补偿水平；
三是加强信息化建设，简化审核结算手续，减少不合理的中间环节，努力方便群众就医结报，提高服务水平和效率；
四是认真调研，会同有关部门探索解决非农非城镇医保对象的医疗保障问题。同时，有条件的地方可根据群众对农村医保的不同需求，探索设置不同个人筹资档次和不同补偿水平的补偿机制。
（四）健全管理监督机制，真正做到取信于民。一是充分发挥新型农村合作医疗协调小组或管理委员会职责，切实履行组织、协调、管理和指导等工作，定期向同级人大汇报，主动接受监督；
二是加强经办机构建设，按规定落实人员编制、工作经费，完善工作制度，加强规范管理；
三是完善基金监管机制，制定监督管理规定，形成定期审计监督制度，确保基金运作规范、透明、高效，保证制度的公平公正；
四是加强医疗服务，规范定点医疗机构管理，引导有序竞争合理分流病源，合理诊治，有效控制医疗费用和非有效医疗费用比，减少不合理的医疗支出。
（五）积极推进农村卫生服务建设，扩大受益面。一是加强农村卫生服务机构建设，优化重组现有农村医疗卫生资源，重点推进乡镇卫生院基础设施和急救、妇保、儿保、防保、产科等服务功能建设，促进乡镇、村级医疗机构功能转型；
二是结合新型农村合作医疗和农村公共卫生体系建设，不断完善农村卫生服务功能，逐步开展慢病动态管理、社区健康教育、健康体检等服务；
三是出台小病受惠政策，建立推广小病受惠机制，增强新型农村合作医疗制度的吸引力；
四是加强农村卫生服务队伍建设，出台优惠政策，鼓励医学院校毕业生从事农村卫生服务工作，开展卫生支农活动，加强在职人员理论和实践培训，建立人员的培养、准入、淘汰和更新机制。
（六）切实加强医疗救助体系建设，提高弱势群体医疗救助力度。一是会同有关部门制定出台医疗救助实施办法，适当扩大救助对象，提高救助标准，降低救助门槛，增加救助受益面；
二是新型农村合作医疗制度的医疗救助，与民政部门的医疗救助并轨，并统一实施，建议加大财政资助力度，积极争取社会捐助，建立医疗救助专项基金；
三是建立与新型农村合作医疗的结合机制，把参加新型农村合作医疗作为享受医疗救助的前置义务，对低保户、五保户、重点优抚等弱势群体对象参加新型农村合作医疗的个人出资部分由医疗救助基金给予补助；
四是建立弱势群体门诊费用补偿机制，对患恶性肿瘤、尿毒症等慢恶性特殊疾病的弱势群体，实施门诊补偿，着力提高医疗救助力度。
