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创伤是当今世界范围的普遍问题。WHO报告2000年全球死于创伤的人数约500万，占全球死亡总数的9％，创伤是45岁以下人群的首要死因[1]。在美国每年有150多万人由于急性创伤而住院，创伤导致的死亡和残疾成为一个重要的公共健康问题。严重颅脑损伤、大出血和脓毒症／多脏器功能衰竭(MOF)是创伤死亡的三个主要原因。因此，脏器功能不全的防治是提高严重创伤救治水平的重要内容。
1 创伤后脏器功能不全的发生机制
创伤的严重程度是影响脏器功能不全发生的最主要因素。一般而言，损伤越重、发生脏器功能不全的几率越高，合并创伤休克的严重多发伤患者常发生多器官功能障碍综合征(MODS)。严重创伤除暴力直接作用于脏器造成损伤外，还可以通过休克、低氧、缺血一再灌流损伤、输血等诱发全身性炎症反应综合征(SIRS)而引起全身脏器功能损害。Toll样受体在创伤后SIRS的发生过程中起着关键作用[2]。机体遭受创伤后产生的内源性损伤信号如热休克蛋白、高迁移速率组蛋白l激活Toll样受体，通过核因子-kB途径诱导一系列炎症因子的产生，导致失控的炎症反应而引起脏器损伤。严重创伤患者还容易继发感染而发生脓毒症，加剧了本已存在的全身性炎症反应，进一步发展成多脏器功能不全或衰竭。呼吸和循环功能是严重创伤后最容易受损的两个系统。在一组收住ICU的209例严重颅脑损伤患者中，呼吸和循环功能不全的发生率分别为8l％和52％[3]。呼吸功能不全导致低氧血症，循环功能不全引起低灌流，造成全身器官的缺血、缺氧性损害，加剧了MODS的形成。
创伤后的炎症反应是由创伤本身激活，但后续的干预治疗措施极大地影响炎症反应的进程与转归。Ciesla等[4]回顾了6年多收住1CU的897例严重创伤患者的资料，发现伤后急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、MOF的发生率分别从43％和33％降到25％、12％，早期MOF的发生率也从22％降到7％，作者认为这与实施控制性输血、肺保护性通气、积极治疗急性。肾功能不全、严格控制血糖等减轻炎症反应的措施有关。因而，通过采取积极的措施，控制和减轻严重创伤后的全身炎症反应，可以减少脏器功能不全的发生。
2 建立和完善创伤救治体系
严重创伤的救治包括院前、院内两个阶段，涉及多个学科的知识与技能，对硬件条件和人员队伍有特别的要求。应尽快将严重创伤患者送到有相应救治能力的医疗机构，尽早接受专业人员实施的确定性治疗，这样才能减少脏器功能不全的发生和降低病死率。创伤救治的组织形式极大地影响严重创伤患者的病程和转归。20世纪80年代开始，北美国家逐步建立了创伤分级救治体系，成立创伤中心和创伤小组，这样的做法取得显著的效果。匹兹堡大学创伤中心的一项研究显示，1987年至1995年该中心创伤患者送至手术室的时间大大缩短，相应的并发症、创伤评分>15的患者病死率及住院时间呈下降趋势。MacKenzie等[5]比较美国14个州共18家设有I级创伤中心的医院和54家无创伤中心医院对严重创伤救治的效果，发现创伤中心能明显降低创伤患者住院时间和1年的病死率，并且提示创伤程度越严重、创伤中心的作用越显著。
目前我国的创伤救治体系还不够完善，表现为院前急救水平低下、与医院的衔接不够、院内缺乏专业的创伤救治人员和多个科室间有效的协调机制，不能保证严重创伤患者在最短的时间内得到最专业化的救治，并发症发生率和病死率还比较高。浙江大学医学院附属第二医院急诊中心提出创伤救治的“三环理论”[6]，培养专业的急诊创伤救治队伍；建立规范的创伤评估程序，对严重多发伤患者实施呼吸机支持下选择性的全身螺旋CT检查，普及急诊医师应用超声进行创伤重点评估的FAST检查(focused assessmentby ultrasound for trauma)，及时作出诊断和减少漏诊；加强急诊ICU建设，对严重创伤实施从院前一院内急诊室一ICU的一体化救治模式，显著降低了病死率和脏器功能不全的发生率。这种一体化创伤救治模式的优势就是在于缩短了严重创伤接受确定性治疗的时间。
3 重视严重创伤的早期复苏
创伤早期复苏的目标在于恢复有效血容量和组织灌流，预防和减轻缺血一再灌流损伤。液体复苏中乳酸林格氏液是最常用的晶体液，但越来越多的研究发现它具有促炎作用而可能加重创伤后的炎症反应，进而促进脏器功能不全的发生。近来还有研究提示使用大剂量晶体液进行复苏可导致腹腔间隙综合征(ACS)[7]。高渗盐水能以较少的体积(4ml/kg)比乳酸林格氏液更有效地恢复血容量、心排量和脏器灌流，虽然对总体病死率无影响，但能降低需要急诊手术患者的病死率，并减轻休克所致的免疫抑制和脏器功能损害，减少ARDS、肾功能衰竭和凝血功能不全的发生。目前对创伤复苏中液体的选择还没有形成统一的意见，但可以肯定的是要及时控制出血，采取措施抑制炎症介质产生[8]。在复苏液体中添加抗氧化剂可能有效，已有三项临床研究证实抗氧化治疗能防止创伤后多脏器功能衰竭的发生[9]。
输血能快速纠正严重创伤患者的急性贫血，恢复血液的携氧功能，改善脏器氧供。但库血中存在的各种炎症因子会加剧创伤后的炎症反应，特别是输注两周以上的库血；而且输血可导致免疫抑制，使得输血成为创伤后发生MOF的独立危险因子。基于这样的事实，2006年发布了关于创伤输血的专家意见指南，建议实施严格的输血策略，以控制和减少输血[10]。但对于大部分严重创伤休克的患者，输血往往又是不可避免的，解决的途径就是发展人工血液替代物。双阿司匹林交联血红蛋白溶液在Ⅲ期临床研究中被发现使死亡率增加3倍，而近来一种人聚合血红蛋白制剂(PolyHeme)被认为有较好的前景。基因重组的Ⅶ因子最初用于内科出血性疾病，近来发现在创伤患者中同样具有很好的止血效果，能大大减少输血量，并使MOF和ARDS的发生率从20％降到3％[11]。
通常的血压、心率、尿量等指标的恢复并不表示脏器和组织血流灌注的正常，因而不再作为创伤液体复苏终点的有效指标。因为此时机体仍可能处于隐匿休克状态，而尽早纠正隐匿休克极大地提高存活率和减少脏器功能不全的发生。Bilkovski等[1]对严重脓毒症患者在急诊室实施早期目标性治疗，以增加混合静脉血氧饱和度达70％以上作为复苏的终点指标，结果极大地改善了预后，Rivers提出在严重创伤患者中进行早期目标性复苏也同样有效。可作为 复苏终点的指标包括心脏前负荷、心脏收缩力、全身氧供／氧耗水平、血乳酸、碱剩余、局部脏器灌流指标如胃肠粘膜内pH、舌下二氧化碳张力计、近红外光度计、微循环直接显像仪等。目前对哪项指标更为优越尚无确定性结论。复苏的目标是结合使用这些指标综合评价，确保全身脏器得到充分血流灌注。由于创伤后液体复苏通常需要持续24～48h，因而必须对这些指标进行连续的监测，动态变化的价值优于单个时点的检测。
4 正确审视严重创伤的手术处理
外科手术处理在严重创伤救治中有重要作用，脏器修补、异物和血肿清除、血管损伤止血、开放损伤的清创都依靠手术介入。但手术同时可造成机体的损伤，在严重创伤患者中扩大的手术和延长的手术时间导致血流动力学不稳定、酸中毒、凝血功能障碍和低温，反而增加脏器功能衰竭的发生和促进患者死亡。因而目前在严重创伤的手术处理中广泛实施“损伤控制”的策略，也就是采用最简单的方法对严重创伤进行止血、去除污染物、固定骨折，然后尽快将患者转至ICU进行继续复苏和纠正代谢异常，在患者基本生命状况改善后再行二期手术，结果使预后得到明显改善[12]。
对严重创伤患者早期进行长骨骨折固定手术可以明显减少ARDS和MOF的发生，但发现对合并严重胸部和头部损伤的患者实施骨折手术反而增加ARDS和继发性脑损害的发生率。基于损伤控制理论，对此类患者早期实施创伤小的经皮外固定术可能是较好的选择。
急性腹腔间隙综合征在严重创伤患者中并不少见，被认为是导致MOF的可逆因子。ACS的定义[9]包括：(1)腹腔压力>25mmHg；(2)充分复苏后仍有进行性的脏器功能不全(尿量45cmH2O，心排量指数[-1]・m[-2])；(3)腹腔减压手术后脏器功能迅速改善。严重多发性创伤、大量失血和补液、腹部探查手术、后腹膜巨大血肿、肠管扩张是ACS的高危因素，未经处理的ACS患者死亡率高达100％。因此，对高危患者必须严密监测腹腔内压和脏器功能，及时作出诊断和进行手术减压。
5 加强创伤ICU的建设与管理
ICU的加强监护治疗是严重创伤救治中非常重要的环节。根据2002年美国创伤数据库的资料显示，有20％的创伤患者由急诊室收住ICU，还有22％直接转送到手术室，而其中还有相当大部分的患者在手术后也需要收住ICU[13]。创伤患者在ICU内的处理包括ICU一般问题和创伤相关的特殊问题，后者包括一些有创操作、手术适应证和时机的把握，因而需要ICU专业医师和创伤医师的共同参与。大量研究表明，实行开放式的ICU管理对危重患者不利，因而推荐由ICU医师主导的封闭式管理。Nathens等[14]发现对于创伤患者，ICU医师主导的封闭式管理组死亡风险度是开放式管理组的0.78。在进一步的亚组分析中还发现，对于老年创伤、由外科ICU医师负责、创伤中心ICU，实施封闭式管理的效果更为明显，死亡风险度分别为O.55、O.67、O.64。因而，严重创伤患者必须收住到有专门接受过重症监测治疗培训的专职医师管理的ICU，且必须有创伤医师参与日常管理，而最理想的状况是建立专门的创伤ICU。
严重创伤患者应及时由急诊室收住ICU，针对损伤的类型和严重度，重视脏器功能不全的高危因素，加强相应脏器功能的监测和保护。要重视感染的预防和评估，积极防治脓毒症。对感染高危的患者通常在留取相应标本后早期经验性使用抗生素，但必须在3～5d内决定是否继续使用。除考虑常见的肺部、血液、尿路感染之外，还要重视手术创口、非受伤部位软组织的感染。这些部位感染的发病率达到了10％，必须每日检查，一旦确诊则应及时进行引流。
其他在普通ICU患者中被证实有效的原则和措施同样适用于严重创伤患者，包括：(1)严格的血糖控制策略；(2)对机械通气患者实施小潮气量和控制气道平台压[2]O的“肺保护”通气策略；(3)脓毒性休克患者实行早期目标性治疗、使用小剂量糖皮质激素等；(4)早期实施肠内营养，必要时在剖腹手术同时行空肠造瘘；(5)机械通气时取半卧位，重视呼吸机相关性肺炎的防治；(6)小剂量多巴胺对。肾功能不全无防治作用，不推荐使用。
总之，严重创伤后容易发生脏器功能不全，重视和加强相应的防治工作是提高严重创伤救治水平的重要内容。
