【www.zhangdahai.com--医院工作总结】
【摘要】 目的 探讨子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤的疗效、安全性及其相关并发症的防治。方法 选择2005年9月至2008年3月在本院就诊的41例确诊为子宫肌瘤的患者，采用赛丁格(Seldinger)技术，行双侧子宫动脉栓塞治疗，术后1、3、6、12个月观察瘤体缩小情况及临床症状改善情况。结果 临床症状明显改善, 栓塞后6、12个月子宫体积缩小率分别为61．4％、74．9％, 肌瘤体积缩小率分别为68．7％、82．4％，月经周期无改变，经期缩短，月经量减少至术前的45．3％，女性激素水平变化不明显，贫血状况及压迫症状改善。所有病例无严重并发症。结论 子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤安全、有效，可明显改善患者临床症状，改善贫血，减少月经量，缩小瘤体，提高患者生活质量。�
【关键词】子宫肌瘤；子宫动脉栓塞；介入治疗；疗效
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The clinical observation in 41 uterine myoma cases treated with uterine arterial embolization
LIN Xiao-dan,SHI Xing-yuan,ZHOU Tong-chong,et al.
AffiliatedCancer Hospital of Guangzhou Medical College，Guangzhou 510095，China�
【Abstract】 ObjectiveTo evaluate the therapeutic efficacy，safety and side effects of uterine arterial embolization (UAE) on uterine myoma．Methods UAE was performed in 41 patients with uterine myoma by the Seldinger technique from 2005 September to 2008 March. All patients were followed postoperative of 1 month，3months ,6 months and 12 months to observe the changes of clinical symptoms , uterus and myomata size．Results All clinical symptoms of 41 patients were relieved obviously. The size minification of uterus and myomata were 61.4％and 68．7％ respectively after 6 months, and 74．9％, 82．4％respectively after 12 months.�Catamenia shortened and menorrhagia reduced to 45．3％ with periods unchanged. In the course of the therapy，no severe complications appeared．Conclusion UAE is an effective and safe therapies in uterine myoma. This method can lighten symptom, improve anemia, reduce menorrhagia and decrease the volume of uterus and myomata．�
【Key words】 Uterine myoma；Uterine arterial embolization；Interventional therapy; Effective
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子宫肌瘤是女性生殖系统常见的良性肿瘤之一, 其主要症状为月经过多、经期延长、贫血、盆腔疼痛及压迫症状等，严重地影响患者的身体健康, 好发于25岁以上妇女。据统计年龄在35岁以上妇女发病率为20%～25％，50岁以上未闭经妇女发病率高达40％以上[1]。目前临床上治疗子宫肌瘤的方法有子宫切除术、肌瘤摘除术及药物治疗。子宫切除术、肌瘤摘除术创伤大、恢复慢，而药物治疗疗效也不理想,且生育年龄的患者难以接受以往传统的子宫切除术。子宫动脉栓塞术（UAE）是治疗子宫肌瘤的新方法，在保留子宫、不影响卵巢功能、保存生育能力的同时使月经量减少，肌瘤缩小，是近年来研究最多和推广最快的一种新疗法。本院2005年9月至2008年3月采用Seldinger方法经子宫动脉栓塞(UAE)介入治疗子宫肌瘤41例，取得良好效果，现报告如下。�
1 资料与方法�
1．1 一般资料 子宫肌瘤患者41例，年龄24～61岁，平均(36．5±13．5)岁，已生育36例、未生育5例。经妇科及影像学检查(超声波、CT或MRI检查)临床诊断为子宫肌瘤,其中浆膜下肌瘤16例, 肌壁间肌瘤21例，粘膜下肌瘤4例；单发肌瘤23例，多发性子宫肌瘤18例，最大直径均在3 cm以上。月经过多35例，其中合并重度贫血2例，中度贫血19例，轻度贫血14例，月经正常6例。压迫症状(尿频、尿潴留、便秘等)4例。介入前子宫体积为(281．36±34．23)cm3，直径≥3 cm的单个肌瘤平均体积为(90．31±26．42)cm3。�
1．2 手术方法 术前准备所有病例均检查血、尿常规，肝、肾功能，凝血功能，碘过敏试验，B超测量子宫及肌瘤大小。对于症状性子官肌瘤患者术前常规诊断性刮宫，排除子宫内膜恶性病变。术前4 h禁食水。子宫动脉造影及栓塞采用Seldinger技术，于右侧腹股沟下方0．5 cm股动脉搏动最明显处，完成股动脉穿刺。在数字减影血管造影(DSA)监视下将5．0 Fcorbra导管插入髂内动脉，60％泛影葡胺行动脉造影，显示子宫动脉、子宫肌瘤血管，确认子宫动脉及肌瘤所在位置后，在同轴导丝引导下，将导管插入子宫动脉，将预先剪好的真丝线段颗粒(500～800 μm)与60％泛影葡胺混合注入子宫动脉，先栓塞其分支动脉，至子宫动脉血流明显减慢或完全阻断为止。然后将导管拔至子宫动脉开口处注入明胶海绵颗粒(1～3 mm)，栓塞其主干，再次动脉造影证实栓塞是否完全。同法处理对侧。术后穿刺部位加压包扎,平卧12 h,常规抗生素治疗3 d。�
1．3 疗效评价及术后随访①术后1, 3, 6, 12个月行超声检查并分别记录子宫及肌瘤大小，与术前对比，子宫及肌瘤体积按公式(A×B×Cπ/6)cm3计算 (A、B、C分别为子宫或肌瘤的三维径线直径)，多发性子宫肌瘤体积为各肌瘤体积之和，合并贫血者同时观察术后血红蛋白变化；②月经量以术前月经期间所用的卫生巾数为基数(100％)，术后每个月经周期中所用同种卫生巾数与术前对比获得百分比；③)激素水平检测：利用化学荧光检查法于月经周期第3～5天早晨空腹抽血检测FSH，LH，E2，孕酮，PRL等激素水平；④不良反应观察： 主要观察术后生命体征的变化，下腹及腰骶部坠胀疼痛及任何不适情况。结合文献资料，评价标准为：治愈：介入治疗6个月后，经B超检查，肌瘤消失，无临床症状；有效：肌瘤缩小>50％，腹痛、腹胀等症状消失，月经恢复正常或出血量明显减少；无效：肌瘤缩小 1．4 统计学方法 实验数据应用SPSS 11．5统计软件包进行分析，计量资料采用x±s采用方差分析，以P0．05)。1例49岁患者性激素呈绝经期改变。有1例患者术后6个月妊娠而行人工流产。�
2．5 术后并发症 22例患者出现下肢及腰骶部坠胀疼痛，19例发热37．8℃~38．5℃, 11例患者术后1～2 d内出现恶心、呕吐，4例出现不规则阴道少量出血，以上症状多数1周内消失，少数持续时间较长。给予对症处理，症状均缓解或消失。全组未出现严重并发症。�
3 讨论�
子宫肌瘤是女性盆腔最多见的良性肿瘤，保留子宫、防止复发是治疗面临的主要问题[1],子宫肌瘤的治疗有外科手术,药物治疗及介入治疗三大类。外科手术包括子宫全切术及肌瘤摘除术。后者复发率高。药物治疗不良反应多,疗效不确切。子宫肌瘤治疗方法虽多，但各有局限性。药物保守治疗，停药后易复发；子宫切除术术式虽有改进，但无法保留子宫和正常生育功能。双侧子宫动脉栓塞术，创伤小，不良反应轻，恢复快，尤其对以出血症状为主者疗效显著，术后并发症少，保留了子宫和正常生育功能，易于被患者接受。�
UAE治疗是采用Seldinger插管技术选择插管至子宫动脉，并对子宫动脉或肌瘤供血支进行栓塞。阻断肌瘤血供，达到控制临床症状、缩小或消除肌瘤的目的。1995年法国医师Ravina等[2]首次报道采用UEA治疗子宫肌瘤后可见肌瘤萎缩、子宫缩小，患者的临床症状能够得到改善。美国SCVIR (心血管介入放射学会)统计800余例世界范围内的UAE，总有效率为90%，肿瘤体积平均缩小50%、子宫体积缩小40%～60%。本组所有病例子宫及其肌瘤体积呈进行性缩小，治疗和有效率达85．7%, 其中2例肌瘤完全消失, 其中6个月和12个月后宫体分别缩小率为61．4%和74．9%, 肌瘤体积缩小率分别为68．7%和82．4%, 与文献报道结果较为类似。因此，UAE治疗子宫肌瘤有很好的近期效果。�
子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤有着充分理论支持依据[3]: 子宫动脉造影时发现，正常情况下，子宫主要由左右两条子宫动脉供血，此外还接受多条血管血供，与卵巢动脉、阴部内动脉均有交通支，同时子宫内具有完善的交通血管网和血管网储备功能。子宫动脉被栓塞后，宫体上交通血管网接受其它动脉血流，不致引起子宫肌层大面积坏死。而肌瘤血供主要来自子宫动脉上行支分支，新生的肌瘤血管为其提供终端营养，本身无储备交通血管网。瘤细胞处于不停分裂状态中，对缺血缺氧耐受力低，栓塞后肌瘤被“饿死”。因为子宫的供血具有上述解剖学特点，因此可以使用子宫动脉栓塞技术治疗子宫肌瘤。双侧子宫动脉栓塞术，具有较高的成功率[4-5]。结合文献资料,笔者认为UAE的手术时应该注意以下几点: ①应该避开经期(急症止血除外)，否则子宫缺血易引起阴道大量出血。本组患者在接受UAE治疗时均在月经后10～20 d，此时行UAE可最大限度地减少并发症;②为避免出现严重并发症如子宫透壁性坏死或全层坏死，尽可能不用永久性栓塞剂。可选用半持久性材料如明胶海绵颗粒。颗粒越小，效果越好;③娴熟的操作技术，必须栓塞双侧子宫动脉，避免误栓其他脏器的营养血管。本组41例中仅1例因肌瘤为单侧供血而行单侧栓塞，其余40例均为双侧同时栓塞。虽然引起不同程度疼痛，但均可忍受。与姜陵等[6]认为同时栓塞双侧子宫动脉会引起剧烈的疼痛因而主张两侧间隔数日的观点较为不同;④由于UAE后药物较难达到子宫，故急性感染期及慢性盆腔炎患者不宜作此手术; ⑤本组UAE后肌瘤体积缩小高于子宫，笔者认为UAE治疗后肌瘤细胞总数明显减少，其疗效更确切，且不易复发，而药物治疗仅能抑制细胞体积而不能减少数目,因而导致停药后复发。�
子宫肌瘤虽占育龄妇女的20％，但真正需临床治疗的并不多。在选择UAE治疗子宫肌瘤时应该慎重选择病例适用症,一般情况下肌瘤越大，供给血管越粗，插管易成功，血流越丰富，细胞生长活跃，对缺血、缺氧越敏感，血流阻断后更容易发生坏死，疗效越明显。 但理论上瘤体过大，坏死后无菌反应重，易引发感染，还有少数非富血管性肌瘤，疗效差或无效，故选择时应慎重。结合文献资料,笔者认为UAE的适用证主要如下: ①经专科检查，确为子宫肌瘤引起的出血(月经过多，经期延长);②子宫肌瘤引起的慢性下腹疼痛、腰腿疼痛;③出现盆区疼痛不适及盆腔肿块压迫症状;④子宫肌瘤切除术后症状复发，排除子宫恶性病变的可能;⑤体弱或合并内科疾病不能耐受手术者;⑥对希望保持生育能力的患者，除非急症止血的需要，一般不宜首选子宫动脉栓塞。 UAE的主要禁忌证包括: ①血管造影的禁忌证，如心、肝、肾重要器官功能障碍、凝血机制异常;②妇科急慢性炎症未得到控制;③穿刺部位感染;④与卵巢肿块无法鉴别者;⑤有子宫动脉－静脉瘘;⑥其他为相对禁忌，如绝经后严重动脉硬化及高龄患者。�
UAE方法可免除子宫永久性丧失,治疗前后患者的血FSH、LU、E2、P、PRL的监测结果显示，其均值差异无显著性(P>0．05),表明UAE对女性激素的正常分泌无影响, 或即使有影响也是轻微、短暂和可逆的。疼痛和发热是UAE术后最突出的不良反应，这与栓塞后组织变性、水肿、坏死、毒素吸收有关。另外，栓塞剂引起的无菌性炎性反应也是原因之一。肌瘤越大，血供越丰富，栓塞剂用量越大，疼痛就越严重。发热主要是因为子宫动脉栓塞后致肌瘤缺血坏死，机体吸收坏死物而引起，体温不同程度的升高。术后部分患者出现下腹及腰骶部坠胀疼痛，发热，下肢酸胀无力，恶心、呕吐或不规则阴道出血，经对症治疗后上述症状均能缓解或消失，本组41例均未发生血栓形成和子宫坏死等严重并发症。�
综上所述, UAE为非手术治疗子宫肌瘤的有效方法，创伤小、恢复快、并发症少、临床症状解除明显，是一种安全、有效的方法，具有重要的临床应用价值，值得临床进一步完善和推广。但同时也应看到UEA治疗子宫肌瘤的过程中，虽然术前常规行子宫诊断性刮宫，但仍不能完全排除子宫局部恶性病变存在的可能，因此有延误恶性肿瘤诊断和治疗的可能。其远期效果及复发影响因素有待进一步探讨。�
参考文献
［1］ 乐杰．妇产科学．人民卫生出版社，2004：295．�
［2］ Ravina JH, Herbreteau D，Ciraru-vigneron N，et al．Arterial embolization to treat uterine myomata ． Lancet,1995,346：671-672．�
［3］ 陈春林，刘萍．妇产科放射介入治疗学．人民卫生出版社，2003：160-198．�
［4］ 张鹏天，张兆国．地榆粉栓塞子宫动脉治疗子宫肌瘤的临床疗效．现代肿瘤医学，2006，14(3)：332-334.［5］ Ravina JH，Aymard A，Ciraruvigneron N，et al．Arterial embolization of uterine myoma：results apropos of 286 cases．J Gynecol Obstet Biol Reprod(Paris)，2000，29：272-275．�
［6］ 姜陵，笪坚．经皮股动脉选择性子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的临床研究．放射学实践，1999，14(3)：247.
