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[摘要] 目的：探讨颈椎骨折合并颈髓损伤围术期的护理方法。方法：对28例颈椎骨折合并颈髓损伤的患者进行术前训练，心理护理，呼吸功能训练，术后严密观察生命体征和神经系统功能改善情况，并采取合适的体位，指导功能锻炼。结果：所有患者均未发生颈椎病术后并发症，术后颈椎损伤均有不同程度的好转，神经系统功能恢复均有不同程度的改善。结论：周密的围术期护理是保证手术成功的关键，可提高患者生存和生活的质量。
[关键词] 颈椎骨折；颈髓损伤；围术期护理；康复护理
[中图分类号] R473.6[文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2011）05（c）-111-02
手术治疗是颈椎骨折合并颈髓损伤的最有效方法，本院采用颈椎前路椎体部分切除术、椎间盘摘除术、植骨融合术治疗颈椎骨折合并颈髓损伤18例，后路椎板部分切除术、椎管减压术、钉棒系统内固定术，治疗颈椎骨折合并颈髓损伤10例，通过围术期护理取得满意效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院2009年2月～2010年12月收治颈椎骨折合并颈髓损伤28例，男17例，女11例，年龄25～65岁，平均45岁，高处坠落伤12例，车祸伤16例，其中，全瘫者8例，不全瘫者20例。
1.2 临床表现
临床上表现为不同程度局部症状和神经系统症状，其中颈部疼痛最为常见。颈部僵硬，颈部软弱无力或不稳颈脊髓压迫症状表现为四肢锥体束征，四肢可有麻木无力、疼痛和过敏等感觉障碍，甚至四肢瘫。
1.3 方法
对28例颈椎骨折合并颈髓损伤的患者进行术前训练，心理护理，呼吸功能训练，术后严密观察生命体征和神经系统功能改善情况，并采取合适的体位，指导功能锻炼。
2 结果
本组获随访6～24个月，平均18个月。局部症状术后完全消失19例，明显改善9例，21例脊髓压迫症状均有不同程度的改善。术后3～6个月，通过X线、CT或MRI观察，植骨均得到骨性愈合，未发现固定系统松动，断钉现象。按美国脊髓损伤学会SAIS评分提高了1～2级[1]。
3 围术期护理
3.1 术前指导
3.1.1 心理护理：患者多因意外损伤造成活动受限，生活不能自理，而产生恐惧悲伤的情绪，对治疗丧失信心，同时手术风险大，给患者及家属带来更大的压力，经常与患者沟通给予心理疏导，向患者讲解手术方法及手术目的及治疗过程中的注意事项。鼓励患者积极配合手术，增强战胜疾病的信心。
3.1.2颈部制动：入院后取平卧位，患者颈部制动，给予颈托外固定，选择颈托要大小适宜，达到既能控制颈部活动又感到比较舒适为宜。翻身更换体位时采用轴型滚动式翻身法，保持患者头、枕、躯干在同一平面，枕与肩同高。
3.1.3气管食管推移训练：颈前路手术行气管食管推移训练目的是使患者适应在手术时对气管食管的牵拉，更好的暴露颈椎方便手术操作[2]。术前3～5 d对患者行气管食管推移训练方法使患者取平卧位，肩背部靠一个小枕使颈部略向后仰，用食指、中指、环指指尖在胸锁乳突肌内侧按入，将气管拉向非手术侧，气管食管移位约3 cm，牵拉过中线，每次坚持5～10 min，每天3次。
3.1.4 呼吸功能练习：由于病变部位高，呼吸功能极易受到影响[3]，因此术前指导患者行呼吸功能训练，增加肺活量，减少气管和肺分泌物，保持呼吸道通畅。①深呼吸练习：吸气时双肩放松，气体由鼻吸入然后屏住呼吸2 s左右，呼气时用口慢慢呼出。②有效咳嗽练习，即深呼吸后用力咳嗽，防止长期卧床引起坠积性肺炎。
3.2 术后护理
3.2.1 严密观察生命体征：颈髓损伤可导致呼吸肌麻痹，膈肌麻痹，术后喉头水肿，切口内血肿形成，均可造成呼吸困难，术后立即给予心电监护，监测呼吸、脉搏、血压及血氧饱和度变化，吸氧3 L/min。若血氧饱和度低于90%表示严重缺氧，分析缺氧原因，立即通知医生行相应处理。
3.2.2 体位观察：术后取去枕平卧位，颈部颈托外固定制动中，局部制动不仅可以减少出血，且可防止植骨块滑脱。术后6 h头部垫软枕，垫高一拳为宜，枕头过高引起颈部弯曲，过低可引起颈部向后过伸，平时为减少颈部压疮发生、使患者舒适，可解除颈托，在颈部两侧用沙袋固定。
3.2.3 脊髓神经功能损伤：观察躯体及四肢的感觉、运动、肌力及大小便情况，多数患者术前的压迫症状有所改善，若患者出现声音嘶哑、说话不清、鼻音为喉返神经损伤；出现吞咽困难、饮水呛咳为喉上神经损伤，对截瘫患者，记录截瘫平面。
3.2.4 颈部血肿：颈部血肿是颈椎前路手术最危险的并发症，最易在术后12 h内发生，表现为引流减少，颈部敷料渗血多，颈部肿胀进行性加重，出现呼吸困难，提示有活动性出血，应立即通知医生。
3.2.5 脑脊液漏：文献报道脊柱手术中硬脊膜损伤的发生率为0.6%～17.4%，术后脑脊液漏的发生率为2.31%～9.37%[4-5]，观察引流液的颜色及量，如术后引流量逐渐增多，达到500～600 ml，并且引流液为淡红色液体，出现低颅压症状，如头昏，头痛，抬高头部出现头痛加重，而放低头部时头痛减轻，应立即通知医生考虑为脑脊液漏。遵医嘱补液，抬高床尾30°～35°，予头低脚高位。
3.2.6 切口感染：术后切口感染是较为严重的并发症，发生率为0.1%～3.0%，多发生在术后3～7 d[6]，本组1例颈部切口感染患者，表现为术后第5天切口处红、肿、热、痛，有黄色液体渗出，细菌培养为黄色葡萄球菌阳性，WBC 14×109/L，加强伤口护理，拆除切口部分缝线，保持敷料清洁干燥。观察体温变化，术后两周切口处愈合良好，拆除缝线。
3.3 康复训练
为防止肌肉萎缩和关节僵直，减少术后并发症，术后早期给予上下肢肌肉按摩和关节被动活动，肌肉按摩每天5～6次。每次20～30 min。上肢行握拳、手指伸屈，腕关节活动，下肢行股四头肌收缩舒张，踝关节足趾伸屈活动，以主动活动为主，被动活动为辅；恢复期在床上训练的基础上进行离床活动，如练习上下轮椅、站立训练、行走训练等；促进了患者病情的恢复。
4 小结
颈椎骨折是一种严重的损伤常合并脊髓损伤伴截瘫，并发症多，病残率和病死率高[7]，术前、术后给予积极有效的护理，无并发症的发生，神经功能有不同程度的改善，提高了患者生存和生活质量。
[参考文献]
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[7]朱玉真.颈前路手术治疗颈椎脊髓损伤患者的护理[J].齐鲁护理杂志,2004,10(2):125.
（收稿日期：2011-02-28）
