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【关键词】武威汉代医简;“治东海白水侯所奏方”;风湿病 【中图分类号】R2-03【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)10-239-2
治东海白水侯所奏方是武威汉代医简牍类第85甲、乙所载方药,其方为治疗男子七疾、七伤而设,原方组成为:桔梗十分、牛膝、续断、防风、远志、杜仲、赤石脂、山茱萸、柏实各四分、肉苁蓉、天雄、�各三分。全方以补肝肾、强筋骨、祛风寒为功效,主治男性疾病属于肝肾不足,筋痿骨弱者,其主治病症的病机与一些难治性风湿病的病机非常吻合,笔者在临床中使用该方加减治疗疑难风湿病,每获良效,现将使用的点滴体会报道如下。
1强直性脊柱炎
患者,男,18岁,2008-07-01初诊。主诉:下腰痛3年加重12天。现病史:患者入院前3年因久坐后出现下腰部的困痛,疼痛程度中等,尚能忍受,活动后减轻,未予重视,疼痛明显时口服止痛药后缓解,入院前12天因打篮球后出现下腰部疼痛明显加重,活动受限,双膝关节酸困不适,故来我科诊治。查体:腰臀部尤其双侧骶髂关节处压痛明显,左侧髋关节内收明显受限,双“4”字试验阳性,骨盆挤压及分离试验均阳性,枕墙距、胸廓活动度、指地距、改良的Schober试验均正常,饮食可,二便调,舌淡,苔白,脉沉弱。辅助检查结果示:血沉51mm/h,C反应蛋白16.8mg/L,HLA-B27阳性,抗核抗体及结核抗体均阴性,肿瘤系列正常,骶髂关节CT示:双侧骶髂关节间隙变窄,关节面有梳齿样改变,关节面不光整,局部硬化。西医诊断:强直性脊柱炎。中医诊断:痹证,证属肝肾不足,寒湿阻络型。治宜补肝肾,强筋骨,散寒除湿,通络止痛。给予治东海白水侯所奏方加减,药物组成:桔梗15g、牛膝15g、续断15g、防风10g、远志10g、杜仲15g、赤石脂10g、山茱萸10g、鸡血藤15g、黄柏10g、肉苁蓉10g、附片10g先煎、威灵仙15g、熟地10g、桂枝10g、蜈蚣2条,7剂,水煎服,每日1剂。二诊:患者自诉下腰痛明显减轻,腰部功能部分恢复,但腰背部久坐时间长后仍感僵硬疼痛,查:舌淡,苔薄白,脉沉。治疗有显效,守方继进,去远志、防风,加狗脊、羌活、青风藤以疏经通络,缓急止痛。三诊:下腰痛基本消失,腰部功能恢复正常,病情基本控制,去蜈蚣之燥烈,瞩患者将药粉碎装胶囊,坚持服用,一年回访,病情平稳。
按:强直性脊柱炎的中医病机为肝肾不足,寒湿阻络,肝主筋,肾主骨,肝肾不足,肝不足以柔筋,肾不足以养骨,致骨弱筋痿,加之感受寒湿之邪,寒性收引,湿性粘滞,且腰为下焦肝肾所居,气血不通,不通则痛,故见腰部疼痛,缠绵难愈,因此,该病病变以肝肾不足为本,寒湿阻络为标,治东海白水侯所奏方功效为补肝肾、强筋骨、祛风寒,方中牛膝、续断、杜仲、黄柏、肉苁蓉、熟地补肝肾,益精血,强筋健骨,附片、防风、桂枝、威灵仙祛寒除湿通络,鸡血藤养血活血,合蜈蚣通络止痛,全方补肝肾不足之本,去寒湿阻络之标,更有黄柏、熟地两味,既补肝肾之阴,又能制诸补肝肾药之温燥之性。证药相合,故疗效较好,从此可观古人遣药组方之妙!同时肝肾不足不能速补,脏腑之虚只能缓调,因此,长期坚持服药是保证疗效的基础。
2骨性关节炎
患者,女,48岁,2008-03-15初诊。主诉:右膝关节痛2月。现病史:患者入院前2月因劳累后出现右膝关节的疼痛,休息后可减轻,受凉后加重,未予重视,渐渐上述症状加重,经服非甾体类抗炎药后可缓解,但停药后又复发,故来求余诊治。查体:肥胖体型,右膝关节局部无畸形及肿大,局部压痛明显,伸直及屈曲略受限,屈伸右膝关节时可听到弹响声,饮食可,二便调,舌质淡,苔白,脉弱。辅助检查结果示:血沉5mm/h,C反应蛋白1.2mg/L,抗核抗体阴性,右膝关节X线拍片示:右膝关节髁间嵴变尖,关节间隙内侧变窄,关节面局部硬化,局部骨质增生。西医诊断:右膝骨性关节炎。中医诊断:痹证,证属肝肾不足,寒湿阻络型。治宜补肝肾,强筋骨,散寒湿,通络止痛。给予治东海白水侯所奏方加减,药物组成:木瓜20g、牛膝15g、续断15g、防风10g、杜仲15g、赤石脂10g、山茱萸10g、鸡血藤15g、当归15g、红花10g、黄柏10g、附片10g先煎、熟地10g、桂枝10g、伸筋草15g、�莶草15g、甘草5g,7剂,水煎服,每日1剂。二诊:患者自诉右膝关节疼痛明显减轻,膝关节功能恢复,但仍活动后疼痛。治疗有显效,守方继进,去赤石脂、山茱萸、防风,加海风藤、地龙以疏经通络,缓急止痛。回访半年,病情平稳。
按:肝肾不足为膝骨性关节炎的主要病因,年老体弱,肝肾不足,肝主筋,肾主骨,肝肾不足,骨弱筋痿;加之慢性劳损,气血虚弱,且膝关节为四肢之末,气血更加不足,筋骨失气血之濡养,故见局部疼痛;气血不足,卫外功能减弱,亦招致寒湿之邪的侵袭,寒湿为有形之邪,阻碍气血,不通则痛,加重了疼痛的症状,同时,气血受阻,更加重了关节局部气血不足的状态,造成恶性循环。因此,补肝肾,强筋骨,祛寒除湿为治疗该病的主要原则,方中用治东海白水侯所奏方补肝肾,强筋骨,祛寒湿,红花、鸡血藤、木瓜、�莶草、伸筋草祛湿疏经通络,方中标本兼治,故能效如桴鼓。
3类风湿关节炎
患者,女,43岁,2007-03-15初诊。主诉:四肢多关节肿痛15年,关节畸形8年。现病史:患者入院前15年无明显诱因出现四肢多关节的肿痛,主要为近端指间关节,掌指关节,双腕关节,伴有明显的晨僵,晨僵时间超过2小时,经外院用中西药、针灸、理疗等治疗后,效果欠佳,渐渐上述症状加重,入院前8年出现双手指向尺侧偏移,同时指间关节梭形肿大,双手握力减弱,近日因变天后上述症状加重,故来我科诊治。查体:双手近端指间关节梭形肿大,手指向尺侧偏移,掌指关节半脱位,双足趾亦有同样改变,饮食可,二便调,舌质淡,苔薄白,脉沉弱。辅助检查结果示:血沉5mm/h,C反应蛋白1.2mg/L,类风湿因子322IU/L,双手X线拍片示:双手近端指间关节间隙变窄,指骨基底部囊性改变,掌指关节半脱位,西医诊断:类风湿关节炎。中医诊断:痹证,证属肝肾不足,寒湿阻络型。治宜补肝肾,强筋骨,散寒湿,通络止痛。给予治东海白水侯所奏方加减,药物组成:川椒10g、牛膝15g、续断15g、防风10g、细辛3g、赤石脂10g、山茱萸10g、鸡血藤15g、红花10g、黄柏10g、附片10g先煎、熟地10g、桂枝10g、露蜂房10g、蜈蚣2条、甘草5g,7剂,水煎服,每日1剂。二诊:患者自诉四肢多关节疼痛明显减轻,关节功能部分恢复,双手握力增强,但关节仍疼痛,晨僵明显,治疗有显效,守方继进,去赤石脂、山茱萸、细辛、加�莶草、蕲蛇、地龙以疏经通络,缓急止痛。三诊:患者自诉四肢多关节疼痛已不明显,但关节仍畸形,瞩患者口服甲氨喋呤、来氟米特维持,回访1年,病情平稳。
按:《金匮要略・中风历节病》指出“寸口脉沉而弱,沉即主骨,弱即主筋,沉即为肾,弱即为肝,汗出入水中,入水伤心,历节黄汗出,故曰历节”,“盛人脉涩小,短气自汗出,历节痛,不可曲伸。”说明肝肾亏虚,气血不足为历节病之本。肾主骨,肝主筋,肾精不足,骨失所养,肝血虚不能养筋,必导致骨枯筋挛,关节僵直,屈伸不利,而痹证发矣。文献报道中约有50%的中晚期类风湿关节炎主要从肝肾论治。因此,我们认为在RA的发病中肝肾两脏的病变起着重要的作用,致痹不治肝肾,非其治也。该患者类风湿关节炎病程长,关节畸形明显,舌质淡,苔薄白,脉沉弱,一派肝肾不足,寒湿阻络之象,因此治疗中以治东海白水侯所奏方补肝肾,强筋骨,散寒湿,通络止痛,川椒、细辛加强祛寒之效,露蜂房、蜈蚣、红花、鸡血藤疏经化瘀止痛,肝肾之虚得补,寒湿之邪得除,故关节疼痛减轻。
4痛风性关节炎
患者,男,62岁,200-05-11初诊。主诉:反复双跖趾关节肿痛13年。现病史:患者入院前13年无明显诱因出现双跖趾关节的肿痛,每于进食高嘌呤饮食后诱发,经外院用秋水仙碱,别嘌呤醇等治疗后,可缓解,渐渐双跖趾关节局部肿大,在不进食高嘌呤饮食的情况下,劳累亦可诱发,渐渐口服秋水仙碱,别嘌呤醇后症状控制不明显,双跖趾关节、右踝关节持续困痛、隐痛,活动受限,痛苦不堪,外院曾用清热利湿通络止痛之中药治疗,效果亦不明显,查体:双跖趾关节局部骨性膨大、皮肤不发红,皮温正常,双跖趾关节及右踝关节压痛明显,饮食差,二便调,舌质淡,苔薄白,脉沉弱。辅助检查结果示:血尿酸463mmol/L,双足X线拍片示:双跖趾关节局部软骨破坏,关节面不规则,局部有穿凿样缺损。西医诊断:痛风性关节炎。中医诊断:痹证,证属肝肾不足,气血虚弱型。治宜补肝肾,强筋骨,益气补血,通络止痛。给予治东海白水侯所奏方加减,药物组成:牛膝15g、续断15g、赤石脂10g、山茱萸10g、鸡血藤15g、红花10g、、熟地10g、桂枝10g、萆�20g、细辛3g、土茯苓30g、茯苓10g、薏米30g、蜈蚣1条、甘草5g,7剂,水煎服,每日1剂。二诊:患者自诉双跖趾关节及右踝关节疼痛明显减轻,饮食增加,但行走后,疼痛又出现,治疗有显效,守方继进,去赤石脂、山茱萸、细辛加地龙以疏经通络,缓急止痛。三诊:患者自诉关节疼痛不明显,能够自如行走,复查尿酸408mmol/L,瞩患者停服中药,低嘌呤饮食,半年随访,病情平稳。
按:痛风病急性发作期一般认为其病因为湿热痰浊阻络,但在缓解期,尤其高龄、病程长患者湿热痰湿阻络已不明显,肝肾气血不足为其主要病变。该患者年老体弱,加之患病日久,损伤肝肾气血,来诊时见双跖趾关节、右踝关节持续困痛、隐痛,舌质淡,苔薄白,脉沉弱,均为肝肾不足,气血虚弱之象,用清热利湿之剂只能损伤肝肾气血,故无法显效,补肝肾、益气血、强筋骨才为治疗大法,该患者应用治东海白水侯所奏方效果显著,说明症、舌、脉四肢合参,辨证准确,才能药到病除,取得良好的效果。
武威汉代医简是东汉时代西北地区医学成就的总结,笔者及其课题组研究人员利用其所载方药,结合风湿病的病因病机特点,研制了治疗风湿性疾病的内服药祛寒逐风合剂和清热逐风合剂,并且以此为依托,研制了外用的清热逐风膏和祛寒逐风膏等自制药品,临床应用取得了较好的疗效。治东海白水侯所奏方是医简所载又一首比较完整的方药,其配伍方法、药物组成、功效均与肝肾不足型风湿性疾病的病机十分吻合,故治疗相关风湿性疾病疗效显著,值得进一步开发。
