【www.zhangdahai.com--领导讲话稿】
[中图分类号]R684.7 [文献标识码]B [文章编号]1672-4208(2009)18-0037-02 桡骨头半脱位是儿童常见的损伤，大多数是手腕和前臂被牵拉所致，又称牵拉肘，95％发生于4岁以下幼儿。本人于1992年以来采用手法复位治疗305例。效果良好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料本组305例患者，男性174例，女性131例。年龄最小6个月，最大5岁，其中1岁以下33例，1-2岁108例，2～3岁91例，3-4岁54例，4岁以上19例。左侧桡骨头半脱位158例，右侧147例。259例有患肢被牵拉损伤史，46例有跌倒史，主要是跌倒在床或沙发等物上。受伤至就诊时间最短半小时，最长3d。
1.2临床表现患肢不能抬举。患肘不能屈伸，前臂处于旋前位不敢旋后。拒绝持物。检查患肘部无明显肿胀及畸形，被动活动患肢时疼痛加重及患儿哭闹。X线片检查未见骨折征象。
1.3治疗方法
1.3.1手法无需麻醉。(1)旋后法：以右侧脱位为例，患儿由家长双手抱住坐在双腿上，面朝术者。一助手两手按住患儿的患侧肩关节处，作牵引固定。患儿手臂朝前，术者左手握住其患侧的手腕部牵拉作牵引，右手拇指放在高起的桡骨头外侧，其余四指和掌部托住肘关节，在左手用力牵引的同时，右手拇指向内上推压桡骨头，同时将前臂旋后屈曲肘关节，此时可在肘关节处听到桡骨头复位的响声。(2)旋前法：一次不成功则改用旋后纵压推按法复位，即术者立于患侧，一手握住患腕，一手托住肘关节。用拇指压在桡骨小头后外方，准备向前内方推按。先轻轻来回旋转前臂，待患儿有所放松，握腕之手将前臂向肘关节纵轴顶压下旋前并屈肘，托肘之手同时将桡骨小头向前内方推按，当听到清脆的弹响声或有滑动感，且功能即时恢复为复位成功。
1.3.2固定复位后一般将患肢屈肘90度位固定3d，嘱家长注意避免用力牵拉或前臂过度扭转。防止形成习惯性脱位。本组10例反复脱位者。第2次复位后予肘关节屈肘90度石膏外固定10d后。未发现再脱位现象。
1.4疗效评定标准肘关节活动正常，疼痛完全消失，患儿手不能持物、上臂不能抬举等症状得到缓解视为有效。
2 结果
305例患儿有289例一次性复位成功，临床症状全部消失，手臂功能恢复正常。有16例一次不成功，经采用旋前纵压推按法后成功。
3 讨论
3.1发病机制(1)解剖因素：多数学者认为，小儿尤其是4岁以下的幼儿桡骨头发育不完善，头、颈周径等粗。甚至有的头小于颈，加上环韧带、关节囊比较薄弱，当上肢突然牵拉时，肘关节处于过伸位，环韧带滑出桡骨头，关节囊嵌入肱桡关节之间，阻碍桡骨小头恢复原来位置，于是形成桡骨小头半脱位。(2)外力因素：一方面是强力的扭转力作用，特别是前臂旋后时，作为肘关节囊组成部分的环状韧带扭转形成皱折并被迫向肱桡关节处移位，滑脱超过桡骨头而嵌于桡骨头与肱骨小头关节面之间。另一方面，强力的牵引可产生关节内瞬间的负压，造成环状韧带被迫向肱桡关节处移位，形成皱折并被卡压于肱桡关节间。还有肘关节后外侧间隔内有一半月形滑膜皱襞，当环状韧带向近侧移位时，此滑膜皱襞会嵌在桡骨与肱骨小头关节面之间，从而产生疼痛和活动障碍。以上因素导致桡骨头关节面与肱骨小头关节面有部分未能接触，形成头臼关系部分异常的半脱位状态。
3.2处理根据患儿有上肢被牵拉、扭转或挤压等造成骨折可能性较小的外力后，即出现上肢不能抬举，患肘不能屈伸，前臂处于旋前位不敢旋后，拒绝持物，首先应考虑为桡骨头半脱位，及时进行正确的手法治疗，效果较好。本组患者采用前臂旋后复位法1次复位成功289例，成功率达94.75％，但仍有16例需第2次的整复，考虑可能是向后脱位。据文献报道桡骨小头向前错位约占90％，向后错位约占10％。前脱位绝大部分均可用常规旋后手法复位，一次成功。对于有跌倒史而用常规旋后法复位不成功的患儿应高度注意是否后脱位而需改用旋前纵压推按法。本组16例需2次复位者均无牵拉病史而是有跌倒病史，可能因跌仆时，肘关节呈伸展位、前臂旋前位。暴力作用的瞬间。导致环状韧带抵止于桡骨颈骨膜的薄弱区发生部分横向撕裂(暴力作用机制可能类似于Monteggia骨折外侧型，但暴力相对较小，还不足以引起尺骨骨折)，一旦关节囊撕裂，桡骨头便有可能从撕裂口漏出，暴力消失便使撕裂的环状韧带嵌入肱桡关节间隙，造成关节交锁，对后脱位者有可能由于推按方向不对而未能成功。这类患者需采用旋前牵引腕部，重现脱位机制，使桡骨头达到环韧带平面，同时使夹在肱桡关节中的环状韧带牵出，固定住桡骨头，放松旋后前臂及屈肘关节，可以使桡骨头顺利进入环状韧带内即复位。
