【www.zhangdahai.com--领导讲话稿】
[摘要] 目的 探究手术后麻醉期间出现循环骤停的原由及应付对策。方法 采用实例分析,对本院1989 年12 月~ 2008年12 月10年中,手术麻醉期间出现循环骤停17例原因进行探讨与分析。结果 神经性反射引起的循环骤停死亡2例;麻醉失误2例;急性大出血死亡4 例;肺动脉栓塞致呼吸心跳骤停死亡1 例;心脏因素引起的循环骤停死亡2 例;综合因素引起循环骤停3 例,均抢救成功。结论 加强手术前评估,正确选择手术麻醉方法,规范操作程序,提高医生素质以及加强监护是预防手术麻醉期间循环骤停的关键。
[关键词] 循环骤停; 手术麻醉期
[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)23-150-02
循环骤停是手术麻醉期后出现的一种危及生命的并发症,发生率虽低,但病症极其严重,死亡率高,即使抢救成功,但遗留并发症,严重危及患者的生命安全和生存质量。我院1989 年12 月~ 2007 年12 月共完成手术麻醉74700 例,其中发生循环骤停17 例,占整个手术总量2.3 / 10000。本文回顾性分析15 例患者发生循环骤停的原因,旨在吸取经验教训,不断提高手术麻醉的安全性。现在报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
15例患者中男7 例,女8 例,年龄4～73 岁。ASA分级1级4 例、2级9 例、3级2 例,其中术前血红蛋白低于80 g/L 者3 例,严重小儿漏斗胸合并鸟颌畸形1 例,心电图ST-T 改变4 例,急诊手术2 例,合并艾森曼格综合征1 例。手术种类:股骨骨折2 例,肝癌、胆道手术2 例,输尿管、肾实质切开取石手术1 例,膀胱癌根治术1 例,巨大腹膜后肿瘤切除1 例,食道癌根治术1 例,直肠癌根治术2 例,阑尾切除1 例,全子宫切除术1 例,妊娠合并艾森曼格综合征剖宫产术1 例,腭裂修复术1 例,心内直视修补术1 例。麻醉方法:分离麻醉1 例,气管插管全身麻醉6 例,硬膜外麻醉8 例。
1.2 方法
一旦发生呼吸循环骤停,立即保持气道通畅,面罩加压人工呼吸(在病房先用简易呼吸器控制呼吸)或气管插管人工通气,胸外心脏按压,其中1 例为鸟颌畸形插管困难行气管切开。胸外心脏按压5例,心脏按压1 例,胸内按压1 例。电击除颤7 例。复苏用药:肾上腺素(0.5~6mg)、多巴胺、去甲肾上腺素,纠正酸碱平衡,脱水利尿,头部降温、止痉等。
2 结果
①神经反射引起的循环骤停2例,其中1例是胆心反射,由于缺乏经验及急救准备延误抢救机会导致死亡。1例肺癌,术中缺氧、CO2潴留,加上手术刺激致循环停止,复苏后带管自动出院死亡。②麻醉失误2例,其中全脊髓麻醉1例,硬膜外效果欠佳,复合吸入麻醉安氟醚过量(国产麻醉机安氟醚加入过量,超过上限)1例。2例中复苏成功不留后遗症1例。另1 例腭裂术毕患儿未醒,带管子回病房,出现纵隔、皮下大量气肿心跳骤停死亡。③支气管痉挛1 例,缺氧致呼吸心跳停止,经抢救后复苏成功,1个月后出院,留有轻度精神症状及大小便失禁。④隐性大出血4 例,其中1例肝癌破裂,1例巨大腹膜后肿瘤,2例直肠癌根治术中急性大出血致循环骤停。复苏过程中2 例心脏始终不跳,1例反复3次出血死亡,1例复苏后送ICU,循环不稳,心脏再次停跳死亡。⑤肺动脉栓塞1例,股骨骨折术中发生肺动脉栓塞,致呼吸心跳骤停死亡。⑥心脏因素2 例,其中1 例体外循环直视下室缺修补,由于供血过快,心脏过胀,致心肌撕裂伤,心脏停搏死亡。1 例妊娠合并艾森曼格综合征,缺氧发作死亡。⑦综合因素3 例,其中1 例小儿漏斗胸合并鸟颌畸形在分离麻醉下行股骨骨折切开复位术中失血较多,麻醉后又出现通气困难,缺氧致心脏停搏,紧急气管切开抢救成功。1例直肠癌根治,术中出血多,容量不足,在双氧水冲洗腹腔时出现循环骤停,抢救成功;1例直肠癌术后送病房途中突发循环骤停,抢救成功后自动带管出院。
3 讨论
麻醉期间出现的循环骤停原因很多,如神经反射,药物因素,缺氧,酸中毒,电解质紊乱,循环容量不足,心脏直接受刺激等,且受多种因素影响,互为因果。通过对15例循环骤停原因的分析,可以看出,手术麻醉期间发生循环骤停原因是多方面的,有患者本身病理生理的因素,也存在手术麻醉方面的因素。吴文林指出,有多种因素可引起循环骤停,但麻醉处理上的错误是常见而且可以预防的一个因素。因此,重视手术麻醉期处理是预防和减少循环骤停的根本措施:(1)重视术前病情评估,熟悉患者的情况,明确术前合并症可能对手术安全性带来的威胁、影响,向术者、家属交待,同时制定周密的麻醉计划。本组术前3 例已存在贫血,4 例心电图ST-T 波改变,均未做任何特殊处理。1例为鸟颌畸形,术前应考虑插管困难的可能,不应只作简单的分离麻醉。(2)高技术水平,规范操作程序,本组意外事件中,包括有技术失误、麻醉处理欠佳、以及抢救不力等,麻醉医生面对的是处于麻醉状态下的患者,术中任何细微的变化,必须引起重视,应不断提高技术水平,严格各项操作规程,才能避免意外事件的发生。(3)手术麻醉期,切勿粗心大意,不做预防急救准备:本组复苏成功的5 例,就在于及时发现、及时处理,而其中3 例(胆心反射,全脊髓麻醉,辅助过快过量)在患者出现先前症状时未能及时发现,当循环骤停时,又由于无面罩、呼吸囊、急救药等延误了抢救时机。手术有大小,麻醉无大小,任何手术都要准备齐抢救物品和器械。(4)手术中切勿过份依赖监护仪,而忽视了尿量、失血情况、出入量等,要随时了解手术情况,与术者同步,调节好水、电解质、酸碱平衡,出入量平衡,对预计大出血手术,提前备好血源。
(收稿日期:2009-02-23)
