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【关键词】 髋臼骨折；骨折内固定术；并发症 髋臼骨折是由高能量暴力引起的严重损伤，属于关节内骨折。髋臼是人体最大的球窝关节，臼与关节头关系紧密，如复位不良易形成创伤性关节炎[1]。以往多采用牵引治疗，很难达到解剖复位和晚期良好的关节功能。近年来，随着开放复位内固定的技术不断提高，手术治疗髋臼骨折越来越被广泛的接受。我院自2007年1月~2010年1月手术治疗髋臼骨折患者24例，疗效满意，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组髋臼骨折患者24例，男20例，女4例。年龄18~59岁，平均34岁。致伤原因：车祸伤19例，高处坠落伤4例，重物砸伤1例。其中髋关节前脱位3例，中心性脱位4例，后脱位17例。骨折类型：后壁骨折4例，后柱骨折7例，后壁伴后柱骨折2例，T形骨折3例，双柱骨折4例，前壁骨折3例，前柱骨折1例。合并损伤：创伤失血性休克2例，四肢骨折8例，坐骨神经损伤2例，脊柱骨折1例，颅脑损伤1例。
1.2治疗方法
1.2.1术前准备
患者入院后，早期处理危及生命的合并伤，积极救治其他脏器损伤，术前常规股骨髁上或胫骨结节牵引。合并盆骨环不稳者，选择骨盆外固定架临时固定；对于股骨头后脱位者原则上先复位后牵引，若病情严重一般通过牵引复位。一般伤后4-7d内手术，对于合并股骨头脱位而闭合复位失败者或合并坐骨神经损伤者，病情许可应尽早手术。术前常规备皮，清洁灌肠，留置导尿管，术前24h预防性应用抗生素。
1.2.2手术方法
采用硬膜外麻醉或全麻。将患者置于特殊体位，即躯干固定在患侧在上的侧卧位上，充分显露骨折处，手术入路根据骨折的不同类型而定：本组采用K-L人路10例；髂腹股沟入路8例；前后联合入路(K-L入路联合短的髂股入路)6例。按骨折复位原则以骨折远端对骨折近端，先复位前柱或后柱再复位前壁或后壁，先复位大骨块，再复位小骨块。在K-L入路中，可将带T形柄的螺钉插入到坐骨结节来控制后柱的旋转，结合双螺钉技术复位后柱骨折，使用各种骨盆复位钳和骨钩复位前柱骨折。在髂腹股沟入路中，可将骨膜剥离器插入后柱骨折断端撬拨或用各种骨盆复位钳复位后柱骨折；使用双螺钉技术复位前柱骨折。根据手术入路、骨折复位情况和手术者的技术选用后柱支持钢板加后柱逆行拉力螺钉技术、后柱双支持钢板、前柱支持钢板加后柱逆行拉力螺钉技术等固定方法。术中可通过C型臂监测复位及固定情况。复位固定结束后常规被动活动髋关节，仔细体会有无异常响声或阻挡感，以判定是否有螺钉进入关节内。术野常规放置引流管。
1.2.3术后处理
术后预防性用抗生素5~7d，术后48~72h后去除引流管。所有患者术后常规行下肢血管多普勒检查，排除深静脉血栓形成(DVT)的可能，并常规预防性应用抗凝药物。术后2周后主动屈伸髋关节，4周后扶拐不负重行走，12周后根据X线骨折愈合情况，逐渐下地负重行走。
2结果
本组24例患者术后伤口无感染，骨折均获愈合，内固定物无松动及断钉。术后随访6~15个月，优17例，良6例，一般1例。随访过程中发现髋关节创伤性关节炎2例，异位骨化1例，原坐骨神经损伤未恢复1例，后行肌腱移位功能重建术，效果良好。无患者出现骨不连、股骨头坏死和下肢神经损伤。
3讨论
髋关节为球窝关节，髋臼骨折的治疗结果与手术复位程度密切相关，解剖复位是获得良好预后的最关键因素。近年随着诊断水平提高，越来越多学者均主张早期手术内固定。髋臼骨折一般不行急诊手术，术前常规给予骨牵引，松解髋周围的组织，加大关节间隙，缓解股骨头压力，同时积极治疗合并的出血性休克、腹腔脏器损伤、神经损伤等并发损伤，为手术做好准备工作。伤后4~7d手术为最佳，但最迟不宜超过3周，否则很容易形成异位骨化和固定畸形，手术复位及固定均非常困难，直接影响手术的疗效。陈旧的骨折应先牵引，视复位情况选择手术时机。
髋臼解剖结构的特殊、骨折类型多样，因此，髋臼骨折不能用一个切口来完成所有骨折类型的显露与固定。有研究表明髋臼骨折内固定主要有(K―L)人路、髂腹股沟入路和前后联合入路3种方式[2]：对于前柱、前壁骨折采用髂腹股沟人路；对于单纯的后壁或后柱骨折采用K-L人路，需保护好坐骨神经；对于移位较重的双柱或较复杂横型骨折，可采用前后联合入路或扩展入路，但是扩展入路需要广泛的软组织剥离，出血量大，术后异位骨化发生率高，因此我们更偏向使用前、后联合入路；如果后柱移较大、后柱骨折粉碎合并后壁骨折、髋关节面粉碎严重，也应采用前后联合入路。
髋臼骨折术后的并发症，有坐骨神经损伤、异位骨化、股骨头缺血性坏死、创伤性关节炎等。对于坐骨神经损伤，关键是术中要注意保持患肢屈膝伸髋体位，使坐骨神经松弛，并注意显露坐骨神，避免过度牵拉；异位骨化可能与手术时软组织损伤大小、骨膜剥离程度、手上距手术时间长短有关，因此，选择合适的手术入路，尽量减少手术创伤和剥离范围，目前主要预防方法包括消炎痛或低剂量放射；股骨头缺血性坏死的发生与损伤的程度、脱位持续的时间有关，因此，有髋关节脱位者必须及时复位；创伤性关节炎是由于髋臼骨折未完全复位，导致关节对合关系变异，应力分布异常，使关节功能紊乱、蜕变，因此，手术中应尽可能解剖复位，尤其是髋臼负重区的复位。
参考文献
[1]谢鸿，艾莫尔，巴雪峰．髋臼骨折的手术治疗[J]．医学信息，2009，22(7)：32-33．
[2]叶林根，俞光荣．不同手术入路治疗髋臼骨折的疗效分析[J]．骨与关节损伤杂志，2003，18(1)：37-38.
