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【摘要】本文报告经尿道接触式激光切除前列腺的手术护理及体会。此手术难度大，对手术护理要求较高。观察了38例患者手术配和经验，认为此类患者多属高龄且多伴有合并症，强调术前认真准备，术中密切配合是手术顺利进行的保证。
【关键词】经尿道；接触式激光；前列腺切除术；护理
随着社会老年人口的增多，老年前列腺增生症的病人也越来越多，所以，对前列腺增生病人的治疗的要求更高和迫切，对前列腺手术的护理也提出了新的要求。我院自95年4月开始尝试使用接触式激光经尿道切除前列腺前列腺增生症，取得满意疗效。
前列腺增生症亦称良性前列腺肥大，是男性老年人的常见病。早期症状；尿频、继而出现进行性排尿困难。发病常较缓慢，后期尿流不能成线，而是点滴状，甚至完全不能排尿。增生的前列腺使后尿道延长、弯曲、狭窄、增生的中叶可实向膀子颈而形成球形活瓣，均使排尿时阻力增加。下尿路梗阻的程度并不完全取决于增生腺体的大小，而在于增生的部位。下面将此手术的配合过程介绍如下：
1临床资料
本组38例，最小年龄54岁，最大86岁，平均年龄70岁。大多有尿潴留。结石等合并症。
1.1典型病例 患者、男性、64岁，于半年前无明显诱因出现排尿延迟，排尿后尿滴沥。于去年12月曾出现尿潴留一次，经导尿后缓解，发病后曾服中药治疗，具体药物不详，治疗差，口服保治疗，高特灵治疗效果亦差，发病以来无明显腰困之历史。
1.2肛诊 前列腺Ⅱ°增生，无压痛，质中等，中央沟变浅，两侧分别可扪及约0.5×0.5结节一个，质中等。
1.3B超 前列腺增生，残余尿增多。
1.4CT 前列腺明显增生，向前明显突入膀胱。
2术前准备
2.1病人准备
2.1.1常规检查B超、胸透、心电图及各项实验检查，如血、尿常规、血糖等。
2.1.2特殊检查尿流动力学及膀胱镜检查。
2.1.3尿液引流前列腺增生长期梗阻尿路，可引起肾积水，肾功能损害，严重者出现食欲下降，恶心、贫血、血尿素氮及肌酐明显升高。有慢性尿潴留，肾功能不全的病人，术前应及时引流膀胱尿液(留置尿管)解除梗阻，对肾功能改善与恢复极为重要，待病人肾功能恢复正常或接近正常，全身状况明显改善后在进行手术。
2.1.4术前处理 有尿路感染的患者，术前应给予抗生素治疗，长期经尿道留置尿管引流尿液，如并发尿道炎或睾丸炎，术前一周最好拔除导尿管，如不能自行排尿即行膀胱造瘘并抗感染治疗，是尿道炎睾丸炎有所改善。
2.1.5术前一日下腹部耻骨止及会阴部常规备皮，手术钳一晚灌肠。术前大致给病人讲解手术过程，方法及术后情况，让病人解除顾虑，配合手术治疗。
2.1.6进手术室后，做好病人的安慰解释工作，消除病人的紧张心理。
2.2仪器设备及器械准备 术前需了解手术的方法及全过程，以便将所有用之物品准备齐全。
2.2.1气化镜、激光器 SLTCLMD60接触式Nd：YAG 激光治疗仪，波长1.06μ，额定功率60W,连续输出方式，红色氦氖激光标记。
2.2.2直径2.4�，半硬光线MTR6接触式控头。
2.2.3内窥镜与光纤24°膀胱尿道镜，12°光学视营，24°经皮肾镜及光导纤维。
2.2.4其它异物钳，EILLK冲洗器，输液吊瓶三个，F18～22°Foleys导尿管一根，尿袋等。术前一日晚将手术所用之器械进行密闭熏蒸消毒。
3手术步骤及配合过程
3.1麻醉 选用连续硬膜外空腔麻醉。
3.2体位 标准膀胱截石位。
3.3手术开始之前，先将各种仪器等连接好电源，进行测试，并与医生共同检查一次术中所用的各种器械，确保完好无误。
3.4常规消毒不铺单、输液 首先，三个吊瓶应做好标记，以免弄错。A:输液吊瓶，根据病人情况选择液体。B：冲洗液吊瓶，使用无菌生理水。C:激光光线冷却水，使用无菌蒸馏水。
3.5经尿道插入润滑的窥镜，全面检查尿道及膀胱后，将激光探头通过内腔镜插入尿道，由精筷阜上方开始进行增生腺体切除，金光输出能量可选择35～40W，由外向内慢慢推进，可见组织汽化后而出现的钩状缺损，有次序的逐渐进行，即所谓的犁地式汽化切除。
术中也可采用分割切除法，此法可加快切割速度，增大切除量，延长刀头的的使用寿命。
在切割过程中，护士应密切观察手术进展情况，激光器使用情况及光源等。冲洗液的颜色的变化，激光器输出功率一直保持在35～40W，超高超低都会影响手术切割效果。激光器属新型仪器，护士应全面掌握操作要领及操作规程。
密切观察三个吊瓶内的液体量，如冷却水中断则可使刀头烧坏。冲洗水中断进入空气影响视野将直接影响手术的顺利进行。所以，巡回护士应密切配合，不得有半点疏忽大意。
汽化切除直至将前列腺尖部及突出部腺体充分汽化，使后尿道呈一光滑的较为宽广大的圆形孔洞。用异物钳割下的组织块钳出送病理检查，或用ELLIK冲洗器将组织块充分吸出。然后膀胱内注水400ml，拔出手术窥镜，挤压膀胱，尿液应呈抛物线状顺利排出。如不呈抛物线状，应再度惊醒切割，直至排尿试验满意为止。
手术结束后放置P18～22#后后FOLEY’s导尿管，气束内注水20ml，固定尿管，连接尿袋。
手术结束后搬动病人时，要保护好尿道、尿袋、营养液等，以免脱出。
4 体会
4.1接触式激光切除前列腺不仅优于传统的开放式手术，而且优于经尿道前列腺切术（TURP）且不需要膀胱造瘘，拔除尿道管后即可排尿，且尿液清晰。
随着社会的发展，病人越来越追求无创手术，所以此手术方最易使病人接受。
传统的开放式手术，病人创伤人，出血多，恢复慢，并发症多。
经尿道电切前列腺容易引起出血，出血及外渗，大量使用冲洗夜引起水中毒等并发症。而接触是激光治疗仪因具有能量集中，经特殊处理的刀头局部瞬间温度可达300～400°C,对血管的封闭性好，穿透深度不超过2mm,可精确进行前列腺切除术具有出血少，视野清晰，操作简单，安全可靠，对患者打击小，术后康复迅速等优点。被认为是对有明显其室采流并发的前列腺增生患者的唯一选择。
经尿道激光前列腺切除，不同于经尿道点切前列腺。其汽化切割过程的热效应达切面深层的2mm,可精确进行前列腺增生组织的无血切割，凝固和气化等特性，故经尿道接触式激光前列腺切除术具有出血少，视野清晰，操作简单，安全可靠，对患者打击小，术后康复迅速等优点。被认为是对有明显其室采流并发的前列腺增生患者的唯一选择。
经尿道激光前列腺切除，不同于经尿道电切前列腺。其化切割过程中的热效应达切面深层的2�，使该处的又一受体失活，从而解除后尿道平滑肌痉挛，降低尿道阻力，故只要切出一较宽通道即可。
4.2手术操作中使用的器械仪器复杂且精密度难掌握，消毒时要格外精心。不仅要求医生有熟练的内腔镜操作技术，对护理人员也要求有内腔镜手术的基本知识，高度的责任心技术练得配合技术。
4.3严格执行无菌技术操作规程。由于抢到手术无菌程度要求较高，所以每一环节要求特别注意。手术应选择一个较大的房间（由于放置激光器，影响系统等）以便顺利进行各项操作，而不致污染手术视野。
4.4手术开始前要根据手术步骤，认真注意检查核对器械，输液应选则在上肢。三个吊瓶要分别标记。
4.5术中密切观察手术进展情况（腔道手术只有术者一个可从视野看到，其它人员可从监视器的荧光屏上了解手术情况）。整个手术过程复杂，手术时间较长，术中任何一个环节被污染都会造成病人术后感染。
4.6密切观察病人有无水中毒症状，如呼吸困难，烦躁不安，初期血压升高，后期血压下降。本组38例无一例发生水中毒。
4.7手术结束后，要检查尿管的固定情况及引流是否流畅，以防脱出及堵塞。
参考文献
[1]米振国等，经尿道接触式激光前列腺分割切除术，山西医药杂志，1996，泌尿外科专辑8
[2]谷现恩，潘柏年主编，现代前列腺疾病.北京：北京医科大学.中国协和医科大学联合出版社，1995，195,216
