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上海市卫生局从2003年开始，探索建立“社区卫生服务平台+全科团队”为核心内容的社区卫生服务模式。通过几年的努力，居民常见病、多发病、诊断明确慢性病的门诊基本下沉到了社区。因此，对社区就诊患者的疾病谱及居民行为危险因素进行分析有助于了解社区居民的健康需要，有助于制定相应的疾病预防控制措施。
1 资料与方法
1.1 资料
1.1.1 病例资料 收集某社区卫生服务站医院信息管理(HIS)系统2009年6、7月份的门诊数据，包括就诊患者的基本情况和就诊疾病。社区卫生服务机构电子病历档案中的疾病名称使用的是“基层医疗国际分类(international classification of primary care，ICPC)”疾病编码系统，除采用标准的疾病名称外，还以“症状／主诉”的形式进行诊断和记录。为了便于分析，本文对部分疾病合并：其中急、慢性上呼吸道感染合并为上呼吸道感染，急、慢性支气管炎合并为支气管炎，各类关节炎合并为关节炎等。
1.1.2 危险因素资料来自本地区的居民健康档案，主要收集的信息包括：吸烟、周围环境经常有人吸烟、饮酒、超重或肥胖、蔬菜摄入、中等强度劳动和锻炼6个方面。
1.2 方法
采用Excel 2003和SPSS 17.0软件对数据进行统计分析。
2 结果
2.1 基本情况
该地区的卫生服务站主要针对3个居委会开展服务，15岁以上居民共4299人建档，其中男性2074人，女性2225人，居民建档率达到80.00％以上。门诊接诊以内科为主，6、7月份内科共就诊4445人次，每周开设门诊6d，平均每天就诊93人次。
2.2 疾病分析
就诊疾病中以高血压(38.47％)和冠心病(17.80％)为主，两大疾病占56.27％。其次是上呼吸道感染、糖尿病、支气管炎、胃炎和肠炎、关节炎、脑卒中等。男性因高血压就诊的比例高于女性，冠心病女性高于男性，其他疾病无明显差别(表1)。
2.3 居民行为危险因素
该地区居民的超重或肥胖率为27.89％，现在吸烟率为23.96％，周围环境经常有人吸烟率为89.39％，至少每月饮酒1次的为7.07％，每天摄入蔬菜不足300～500g的为12.51％，静坐生活方式的为32.12％。男性现在吸烟率、周围环境经常有人吸烟率、至少每月饮酒1次率、超重或肥胖率和静坐生活方式率均高于女性(表2)。
2.4 主要就诊疾病及行为危险因素的年龄分布
四大主要疾病的就诊患者人次数主要分布在45～84岁，以65～74岁的就诊患者构成比最高(表3)，就诊人次数的年龄构成比呈倒U型。行为危险因素中，年龄主要分布在15～64岁(表4)，年龄分布也呈倒U型。
该地区居民超重或肥胖率为27.89，其中55～74岁比例超过40.76％，15～44岁比例最低，为15.70％；居民现在吸烟率为23.96％，其中45～64岁居民吸烟率较高，超过27.00％；居民周围环境经常有人吸烟的比例达到89.39％；至少每月饮酒1次的居民占7.07％，以45～54岁比例较高，为10.70％；每天摄入蔬菜不足300～500g的居民占12.51％，其中75岁及以上居民的比例较高，超过17.00％；静坐生活方式的居民占32.12％。以85岁及以上居民最为突出，占45.45％，其次是75～84岁和15―44岁居民，分别为38.30％和37.85％(表4)。
2.5 主要就诊疾病的就诊次数
四大主要就诊疾病2个月内就诊的次数以1次居多(>60.00％)，其中高血压患者就诊1次的占63.25％，冠心病为64.01％，糖尿病为60，70％，上呼吸道感染为86，97％；就诊2次的分别为27.63％、25.10％、22.96％和10.90％(表5)。
3 讨论
刘燕等研究显示，在北京市社区卫生服务中心(站)就诊的患者中，就诊类别前4位疾病是高血压、急性上呼吸道感染、心血管疾病和糖尿病。本研究发现，在该地区卫生服务站就诊患者的前4位疾病为高血压、冠心病、上呼吸道感染和糖尿病，此结果与其相似。
2007年上海市慢性病及其危险因素监测调查结果显示，上海市15岁以上居民被动吸烟率为43.10％，其被动吸烟指不吸烟者每周至少1d内有15min以上暴露于吸烟者呼出的烟雾中。本研究结果是要被调查者回忆生活或者工作的环境中是否经常有人吸烟，结果居民周围环境经常有人吸烟的情况非常突出，达到89.39％。男性现在吸烟率为48.99％，较上海市男性平均吸烟率58.5％低。但由于本研究所调查的吸烟和被动吸烟的情况与市级监测的指标定义有差异，而且人口构成也有差异，因此可比性较差，但也可以说明该地区居民吸烟和被动吸烟的问题非常严重。
静坐生活方式是指人们无论从事任何类别的体力活动，每周24者分别为31.00％和23.00％。该地区居民的超重或肥胖率为27.89％，与全国水平接近。
从本研究可以看出，就诊疾病年龄分布曲线较行为危险因素右移，表明疾病的发生与行为危险因素存在时间的延迟。吸烟对人体产生的危害需要经过一个相当长的潜伏期才能够充分暴露出来，现在所看到的医疗压力，实际上是反映了20年前乃至更早由于行为危险因素导致的健康危害。目前上班族的行为危险因素的率明显高于退休族。因此对上班族应该加强健康教育和健康促进，从而预防未来几十年由于不良行为生活方式造成的疾病负担和经济损失。
四大主要就诊疾病2个月内就诊的次数以1次及2次居多，其中高血压患者就诊1次的占63.25％，就诊2次的仅为27.63％。而社区医生每次为病人开药最多开1个月的剂量，并且根据患者病历卡上其他医院所开药物情况酌情减量。排除曾到其他区县买药的部分病人，高血压患者规律服药的比例仍然不高。李琦，的研究显示，健康教育对患者遵医行为有显著影响，因此应该加强高血压患者相关知识的健康教育。
