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【摘要】 目的 分析腹腔镜下巨大子宫切除术的手术技巧和可行性及安全性,方法 将2005年7月至2010年7月153例腹腔镜下超过12孕周的子宫切除患者的临床资料进行回顾性分析,其中包括51例腹腔镜下全子宫切除术(LTH),82例腹腔镜子宫次全切除术(LSH),8例腹腔镜辅助阴式子宫全切除术(LAVH)和12例腹腔镜下筋膜内全子宫切除术(LISH)。结果 148例在腹腔镜下完成手术,5例因刚开展腹腔镜手术,技术不成熟,或盆腔粘连严重而改开腹手术,无严重并发症发生。结论 随着手术器械和镜下操作技术的不断改进和完善,选择合适的置镜孔及操作孔,处理好子宫血管,腹腔镜下巨大子宫切除术是安全、可行的,不会增加手术危险性和手术并发症。�
【关键词】 子宫切除术;腹腔镜
1 资料与方法�
1.1 一般资料 本组153例,年龄40~55岁。其中子宫肌瘤102例,子宫肌腺症51例。子宫大小如孕12~16周126例,如孕16~18周22例,如孕18~20周5例。有腹部手术史41例,其中剖宫产32例,输卵管手术9例。术前常规行子宫内膜或子宫颈组织的病理检查。�
1.2 手术方法 采用气管插管全身麻醉。取膀胱截石头低足高位。基本步骤按常规操作方法进行。穿刺孔一般取脐孔上方相当于子宫底部上3~5 cm处穿刺。注入CO2 气体建立人工气腹,气腹压力设定13 mm Hg,用10 mm Troca置入腹腔镜,常规检查子宫、附件及盆腔情况后,经阴道放置举宫器,于左侧耻骨联合上、腹正中线外3~4 cm即侧脐韧带外侧穿刺5 mm Troca,左髂前上棘-脐连线的中点穿刺第3个12 mm Troca,并于右侧腹部髂前上棘-脐连线中外1/3处置入第4个5 mm Troca,将举宫器前举并偏向一侧,用Ligasure凝切圆韧带、输卵管和卵巢固有韧带,如不需保留附件则切断骨盆漏斗韧带;剪开子宫膀胱腹膜反折,下推膀胱,剪开阔韧带后叶,分离宫旁疏松结缔组织暴露子宫动、静脉。大子宫切除技巧的改进:1、在游离宫旁组织至子宫动、静脉后,Ligasure电凝或缝扎双侧子宫血管后,于左侧下腹部置人20 mm Troca,用20 mm的子宫粉碎器先将瘤体组织粉碎取出体外,待子宫缩小后再按各术式要求完成手术;2、若子宫较大影响对侧视野时可选择左右下腹部两个操作孔均为12 mm Troca,便于两侧均可进行操作。�
2 结果�
148例在腹腔镜下完成手术,5例因刚开展腹腔镜手术,技术不成熟,改开腹手术,顺利完成手术,无严重并发症发生。从建立人工气腹起至缝合切口止为手术时间,平均手术时间LSH65.4 min (40~145 min);LTH 91.3 min(95~195 min);LAVH 110.2 min (50~165 min),LISH 72.2 min (55~135 min)。吸引瓶内的液体总量减去冲洗液量为术中出血量。LsH 42.4 ml(50~100)ml;LTH116.8 ml(100~300)ml;LAVH 156.3 ml(100~250)ml。 LISH 55.2 ml(55~100)ml,术后6 h拔除尿管下床活动并开始进食。术后平均住院时间4.3 d。术后l周、1个月和6个月随诊,无一例出现阴道残端或子宫颈残端感染或出血。无一例出现输尿管、膀胱损伤或瘘管形成及肠梗阻、肠损伤。�
3 讨论�
随着腹腔镜设备的不断更新和镜下操作技巧的改进,腹腔镜下子宫切除术越来越普及,但大子宫切除术在腹腔镜下完成仍为难点,一般认为腹腔镜子宫切除术适用于小于12孕周的患者,超过12孕周的子宫,因术野暴露困难而增加手术难度和增加术中、术后并发症,故主张选择开腹手术。由于手术器械和镜下操作技术的不断改进和完善,对大子宫腹腔镜下子宫切除术提出了挑战。�
腹腔镜下子宫切除术关键步骤首先在于手术视野的暴露,如按常规在脐部放置镜,手术视野的暴露往往比较困难。根据子宫的大小选择在脐上较高的位置放置镜头,这样就可充分暴露手术视野及进行操作。其次的关键步骤是处理附件及子宫血管,子宫>12孕周因其血供丰富,处理时往往出血多且不易止血。对巨大子宫行腹腔镜下子宫切除术时,我们的办法是:①镜下能清楚地暴露子宫血管,则用Ligasure电凝、钛夹或缝扎子宫血管,阻断子宫血流;②若暴露子宫血管困难先将肌瘤剔出,或粉碎大部分子宫,再施行各种术式;③或是选择左右下腹部两个操作孔均为12 mm Troca,便于两侧均可利用Ligasure进行操作凝切双侧附件和子宫血管。LISH腹腔镜下操作步骤同LSH ,LAVH只是阴式手术的改进,巨大子宫行LAVH,肯定会增加手术的难度和并发症,采用旋切大部分子宫或肌瘤后再从阴道进行手术,减少子宫过大从阴道取出的困难及可能造成的阴道撕裂。LTH是各种子宫切除术中难度最大、操作技巧要求最严格的一种术式,在本组病例中,我们采用先阻断子宫血流(暂时不切断子宫血管),然后剔出或粉碎肌瘤。子宫体缩小后再切除子宫的方法。先旋切大部分子宫体后充分暴露盆底解剖结构,术野清晰有利于下一步手术操作,利于止血和避免损伤周围脏器。�
本组对153例超过12孕周大小的子宫成功地进行腹腔镜子宫切除术,取得满意疗效,无术中和术后严重并发症发生。结论是腹腔镜下巨大子宫切除术是安全、可行的,只要熟练掌握操作方法,不会增加手术危险性和手术并发症。�
参 考 文 献�
[1] 楼宝阳,谢秀枝,李丽菁.巨型子宫肌瘤腹腔镜下全子宫切除术可行性研究( 附33例报告).中国微创外科杂志,2002,2(增刊):64-65�
[2] 李光仪,尚慧玲,陈露诗.腹腔镜下不同子宫切除术2272例临床分析.中华妇产科杂志,2005,40(3):168-169.�
[3] 李光仪.实用妇科腹腔镜手术学.北京:人民卫生出版社,2006:227-301.�
