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【中图分类号】R714.22+4 【文献标识码】A 【文章编号】1814-8824(2009)-09-0092-01 1 临床资料
患者,女,23岁,住院号07253,孕2产0孕40��+2�周,于1989年11月29日11时入院。既往体健,月经规律,末次月经1989年2月20日,预产期1989年11月27日,第一胎孕2月行人流术。此次妊娠早孕反应明显,孕期经过正常,未作系统的产前检查。入院前12小时出现不规则腹痛。入院时查体:T37℃,BP17/12KPa,P90次/分一般情况好,腹围94cm,宫高32cm,胎位RSA,纵产式,臀先露。阴道检查:宫口未开,未扪及胎先露,阴道少量血性分泌物,查胎心无。入院后患者自觉腹痛消失,阴道少量出血。B超检查提示:子宫下段异常处回声,无胎盘早剥声像图,三级胎盘,胎死宫内, 羊 水过少,臀位。
2 科室讨论
考虑死胎原因可能与胎盘功能不良、羊 水过少有关,但极轻型的胎盘早剥不能排除.处理方案:①密切观察胎盘情况,静脉滴注催产素引产,必要时立即手术终止妊娠; ②剖腹取胎终止妊娠。
1989年11月30日8时复查B超:无胎盘早剥征象.医嘱给予10%葡萄糖500 mL加入2.5单位催产素8~10gtt/min,诱发宫缩。下午三时开始规律宫缩,间隔3~5min,持续约30s左右,宫底无升高,宫体无压痛,血压平稳,于4pm排出一肉样组织,肉眼观为胚胎组织,送病检。妇检:宫口容一指,宫颈软,宫口内可扪及肉样组织。液体滴完1小时后腹痛消失。次日查房后讨论意见:产程无明显进展,处理仍保守治疗,即继续促宫颈成熟,诱发正规宫缩。12月3日查房:患者一般情况好,血压波动在150/100~130/90mmHg之间,给予硫酸镁解痉降压治疗。查房后讨论:保守治疗3天,无规律宫缩发生,宫颈未消失,宫口未开,阴道间断少量出血,子宫下段处轻压痛。复查B超:①死胎;②低置胎盘;③胎盘边缘性早剥伴宫内积血。考虑继续保守治疗,胎死宫内时间长,感染可能性大,DIC形成及子宫下段卒中率高,也有子宫破裂可能,需手术终止妊娠。孕妇及家属表示理解病情,同意手术。于12月3日10Am在连硬麻下行剖宫产术。术中见子宫极度右旋,仅触及左侧附件,暴露子宫下段,见子宫下段形成较差,宫壁血管丰富充盈。弧形切开子宫下段约2cm,手指入宫腔,未探及胎儿胎盘及羊膜,仅可扪及宫壁,考虑双子宫,左侧为非孕子宫,右侧为妊娠子宫。右旋子宫复位,切开妊娠子宫,取出胎儿胎盘。反复探查妊娠子宫与非孕子宫无正常通道,且与宫颈不相通。考虑若保留妊娠子宫,则恶露无法排出。需行妊娠子宫切除及子宫壁修补术。因妊娠子宫发育差,宫壁较薄,收缩差,术中出血约1000 mL,术中输血1200 mL,手术经过顺利,术后大剂量抗生素预防感染,宫缩剂、止血药等,10天腹部切口拆线,切口I期愈合,留院观察一周,痊愈出院。术后诊断:残角子宫妊娠。术前宫腔内容物病检结果:蜕膜组织。
3 讨论
①残角子宫属一侧中肾管发育正常,另一侧发育不全形成。②多数残角子宫与对侧正常宫腔不相通,仅有纤维带相连,偶亦有两者间有狭窄管道相通者。③残角子宫偶可造成经血潴留,个别情况下亦可形成残角子宫妊娠破裂,属宫外孕的一种严重类型。④残角子宫能足月妊娠实属罕见。⑤残角子宫妊娠与输卵管妊娠的鉴别点为员韧带附着点,残角子宫妊娠在园韧带附着点内侧,输卵管妊娠在园韧带附着点外侧。⑥一旦确诊为残角子宫妊娠,应及早手术切除残角子宫。若如本例妊娠足月,则尽早行剖宫产术,行残角切除及子宫修补术。残角子宫妊娠术前误诊率高,应引起大家高度重视。
