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[摘要]以中医理论为依据，从中、西医两个方面对活血化瘀法治疗糖尿病性视网膜病变的机制、临床效果进行讨论，探讨活血化瘀法在治疗糖尿病性视网膜病变中的作用和地位。 [关键词]糖尿病性视网膜病变；中医药；治疗；活血化瘀法
[中图分类号]R587.2 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2011)05(b)-014-03
糖尿病性视网膜病变(diabetie retinopathy，DR)是糖尿病全身并发症中最为严重的微血管病变之一。据1985年美国Joslin糖尿病中心报告，糖尿病患者的致盲率为普通人群的25倍。失明的主要原因是视网膜病变、白内障及出血性青光眼等，其中以视网膜病变为主。我国DR的发生率占糖尿病患者的35.6％－63.5％。从普遍发展规律来看，糖尿病的病程超过10年，大部分患者合并不同程度的视网膜病变。近年来国内研究报道。糖尿病病程不足5年者。眼底改变占38％－39％；病程5－10年者，发病率为50％-56.7％；10年以上者，发病率增至60％－90％m。
本病属中医“视瞻昏渺”、“暴盲”、“云雾移睛”等范畴。中国历代医家对于本病早有认识，如：金・刘完素在《河间六书・宣明方论・消渴总论》中指出，消渴一证可“变为雀目与内障”。元・张从正《儒门事亲・三消论》说“夫消渴者，多变聋盲、疮癣、痤痱之类”。明・戴思恭《证治要诀》曾记载“三消久之，津血亏损，或目无见，或手足偏废”。可见DR有较高的致盲和致残率。给患者的生活质量带来很大的影响。随着中医药研究的渐趋深入，其在糖尿病及其并发症的治疗过程中显示出了独特优势，尤其是应用活血化瘀法治疗DR更是取得了明显的效果。
1、活血化瘀法治疗糖尿病性视网膜病变的理论依据
1.1 祖国传统医学观点
消渴的病机主要在于阴津亏损，燥热偏胜，而以阴虚为本，燥热为表；病程迁延，燥热不除，上灼目络而致眼底出血，血色鲜红；消渴病久，阴损耗气及阳，燥热煎津伤阴耗气，而致气阴两伤，阴阳俱虚；然而气虚则帅血无力，阳虚寒凝，阴虚不能载血循经畅行，燥热煎熬营血，血液黏滞，血流瘀缓，终致血瘀。正如周学海在《读医随笔》中指出“夫血尤舟也，津液水也，津液为火灼竭，则血行瘀滞”表明了燥热津亏是瘀血形成的重要因素。瘀血形成阻滞目络而发为本病。
现代不少医家对本病因虚致瘀变化提出了很多自己的看法。李振中等认为糖尿病初起多阴虚燥热，久则气阴两虚，瘀血阻络，失其常度，而成本病。且有视网膜内新生血管形成。祝谌予认为其病机主要是气阴两伤，肝肾阴亏，瘀阻目络。络伤血溢。董立均等认为本病的发生为消渴日久不愈，气阴两虚，气虚则血瘀，血瘀内停，络脉失养而成；冯明清m认为本病病理可概括为虚和瘀，虚为气血阴阳的虚损，瘀为血瘀，贯穿演变过程的始终，因虚致瘀，主要是在阴阳气血亏虚的基础上致瘀。而瘀血这一病理产物又影响本病的发展。李劲亮认为气阴两虚与血瘀是本病病理的重要因素。
总之，从中医角度来看，本病病位在目，病机为气血阴阳亏虚，因虚致瘀，血瘀又是诱发和加快本病发展的病理基础，故可应用活血化瘀法治疗本病。
1.2 现代医学研究
现多认为DR的发病机制与糖尿病引起的多元醇代谢通路激活，血液异常，非酶糖激化作用，蛋白激酶C活性异常，视网膜血管生长因子异常释放及其他多方面因素有关。但其主要病理改变有毛细血管外周细胞减少。内皮细胞增长以及基底膜的增厚，这些改变使毛细血管腔变狭窄；再加上糖尿病患者血液流变学的改变如血液黏滞性增加，血小板易凝聚等因素使血流缓慢；在管腔狭窄与血液缓慢两种因素共同作用下，终致毛细血管闭塞。视网膜组织缺氧；缺氧的组织产生新生血管因子，它们能刺激视网膜生长新生血管；脆弱的新生血管易破裂出血，产生玻璃体出血；与新生血管相伴随的纤维血管组织的收缩则可牵拉视网膜离开其原有位置造成视网膜脱离。患眼最终完全失明。现代医学临床多应用控制血糖、扩张血管、改善微循环、溶栓抗凝的药物治疗，从而改善视网膜缺氧状态，防止产生新生血管。这些方法与中医活血化瘀法有异曲同工之效。
2、活血化瘀药的作用机制
根据目前的研究，活血化瘀法治疗DR主要有以下几方面的作用：
2.1 改善血液流变性和微循环
活血化瘀药一般都具有扩张外周血管及增加器官血液量的作用。中医活血化瘀法为主治疗糖尿病能有效地降低血糖、血脂，改善患者的血液高黏状态，较好地改变其血液流变性，明显改善各种斑管神经并发症的症状。对于伴有DR的患者来说，有效的降低血糖，改善血液黏滞性，扩张血管，增加眼部血流量，改善视网膜缺氧状态，是防止病变进一步发展的有效途径。而对于尚未发现视网膜病变的患者，合理地应用本类药物，能有效地预防本病及其他并发症产生，降低视网膜病变的发生率。现在临床药理研究已证明很多种中药都具有该作用，如：当归其味辛散，有活血补血之功，为血中气药，其所含有的当归素，能改善眼底微血管的血液循环，降低血液黏稠度，增加血流量，具有促进组织修复的作用；而赤芍作为凉血活血之品，有“破瘀血而生新血”之功。其所含的赤芍苷，有扩张血管的作用。
2.2 抑制血小板的聚集
在DR的病理过程中，血小板的凝聚力增加，是血栓形成的主要原因。临床多用阿司匹林等药物来抑制血小板的聚集。研究表明，中药丹参具有扩张血管，改善微循环，抗凝，促进纤溶，抑制血小板聚集，防止血栓形成的作用；同时还能降低血糖。川芎能降低血小板表面活性，抑制血小板聚集，同样有效地预防了血栓的形成。红花作为活血化瘀药同样也具有抑制血小板聚集和增加纤溶的作用。
2.3 改善胰岛素抵抗
胰岛素抵抗是2型糖尿病的显著特征。只有很好地改善胰岛素抵抗状况，才能有效地将血糖控制在最理想状态。而降低血糖，将血糖控制在最佳水平，是预防和治疗DR及其他并发症的前提和根本保障。熊曼琪用加味桃核承气汤治疗2型糖尿病106例，其中有效率为79％。动物实验表明，加味桃核承气汤能降低糖尿病及正常大鼠的空腹血糖浓度，促进B细胞分泌内源性胰岛素，抑制胰及胰外组织分泌胰高血糖素，对胰岛紊内分泌细胞有一定的修复功能及增加胰岛B细胞的分泌颗粒，刺激肝糖元的合成。抑制肝糖元的分解。
3、活血化瘀法在糖尿病性视网膜病变治疗中的综合作用
3.1 活血化瘀为主治疗糖尿病性视网膜病变
对于糖尿病，传统中医论治多依据阴虚燥热的病机，采用清热燥湿。养阴生津的治疗方法，但有时临床效果并不理想。随着对糖尿病研究的不断深入，从瘀血论治糖尿病越来越多地引起众多医家的关注。瘀血作为致病因素及病理产物始终存在于糖尿病发展的整个过程，是发生DR及其他并发症的主要病因之一。金宝良从“久病必瘀”的传统观点出 发，认为糖尿病只要继发视网膜病变就必定有瘀，他将本病分为8型，分别是：①气虚血瘀型；②胃阴不足，瘀血阻滞型；③肾阴不足，瘀血阻滞型；④肝血不足，瘀血阻滞型；⑤肝经湿热，瘀血阻滞型；⑥肝气郁滞，瘀血阻滞型；⑦肝阳上亢，瘀血阻滞型；⑧胃火炙热，瘀血阻滞型。可见血瘀作为DR的致病因素之一不容忽视，临床治疗本病时，可在传统的养阴润燥的基础上，结合患者情况，配以活血化瘀法治疗。
3.2 辨证论治结合活血化瘀法治疗糖尿病性视网膜病变
中医提倡整体观念。在运用活血化瘀药治疗本病的同时。还应考虑患者的整体情况，结合四诊结果辨证施治。在应用活血化瘀药的同时，若气虚见症明显者，应益气活血治疗；若阴虚明显者，需配伍养阴之品；若阴虚内热，虚火上炎，则可佐以清降虚火类药；若阳虚寒凝，可同用温阳之品。同时应结合眼底的情况不同，配伍应用不同的药物，如：出血之初，色鲜红者，酌加凉血止血药；出血日久，斑色暗红，可佐以破血散瘀之品。胖人多湿多痰，故伴有肥胖者，应考虑痰湿阻滞，可在活血的同时加以祛痰除湿药物。
4、临床常用方剂现代研究
董国欣等将53例DR患者随机分为治疗组28例和对照组25例，治疗组用血府逐瘀汤中药汤剂口服加安妥碘注射液肌注，对照组以安妥碘注射液肌注治疗为主。结果显示治疗组显效11例，有效10例；对照组显效2例。有效11例。两组中显效率分别为39.29％和8.00％，总有效率分别为75.00％和52.00％，治疗组明显优于对照组，差异有统计学意义(P
