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【摘要】目的:探讨胸骨后甲状腺肿的诊断和外科治疗,旨在提高该疾病的临床诊断与治疗水平。方法:回顾性分析我院2005年1月~2008年12月34例胸骨后甲状腺患者诊断及外科手术治疗情况。结果:患者诊断主要依据其临床表现及辅助检查,外科手术则为颈部低位领形切口、颈部低位领形切口加胸骨正中劈开、开胸手术。结论:胸骨后甲状腺中一经发现,应行手术治疗,并在外科手术治疗过程中避免并发症的发生。
【关键词】甲状腺肿;胸骨后;诊断;手术治疗
【中图分类号】R653 【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)08-0249-01
胸骨后甲状腺肿是指甲状腺体积的50%以上位于胸骨上缘以下[1]。也有人将胸骨后甲状腺肿定义为甲状腺肿下极要低于胸骨上切迹下3 cm或以远[2]。分为三种类型:I型为完全胸骨后甲状腺肿;II型为完全型胸骨后甲状腺肿;Ⅲ型为胸内迷走甲状腺肿。胸骨后甲状腺肿是较常见的上纵隔占位性病变,多为结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、可伴发癌变或甲状腺功能亢进症,多是良性病变,但也有5%～15%为甲状腺恶性肿瘤。虽然胸骨后甲状腺肿物发生率低,但其部位隐蔽与纵隔关系密切,解剖结构复杂,给手术造成较大困难,现回顾性分析我院2005年1月~2008年12月我院手术治疗的34例胸骨后甲状腺肿病人诊断与手术治疗情况。
1 资料与方法
1.1 一般资料:
本组34例中,男性9例,女性25例;年龄24~78岁(平均57岁);病程7d~32年。
1.2 临床症状:
患者主要症状为颈部包块29例,21例有明显的喘憋、呼吸困难、胸闷,3例出现声音嘶哑、1例上腔静脉梗阻、5例吞咽困难、6例甲状腺机能亢进,另有5位患体格检查时未发现任何症状。
1.3 辅助检查:
34例患者均行正侧位胸部X线片,26例行同位素显像,20例行胸部CT,11例行胸部体层摄像,9例行胸部B超,3例行食道钡餐X线检查,3例行MRI检查。30例为坠入性胸骨后甲状腺肿,4例为胸内异位甲状腺肿,所有肿大的腺体均位于前上纵隔。偏右侧14例,偏左侧13例,双侧7例。良性病变30例,恶性或合并恶性病变4例。
1.4 手术治疗:
全组病例均行外科手术治疗,经气管插管静吸复合麻醉后,患者肩下垫枕,颈后伸位。采用经颈部低位领形切口,常规暴露甲状腺后,首先结扎切断患侧甲状腺上动、静脉,处理甲状腺中静脉,然后向上牵拉甲状腺,用手指沿肿物包膜做钝性游离,逐步将甲状腺肿块下极上抬,将胸骨后甲状腺肿拉至颈部,然后向前翻转,解剖患侧喉返神经后,在直视下处理甲状腺下极血管,切除肿物。对于复发病例或少数肿物较大者,将胸骨后甲状腺肿提拉到颈部有一定困难,可行领形切口加正中胸骨劈开。
2结果
本组患者30例行单纯颈部领形切口,4例行领形切口加正中胸骨劈开。术后合并症包括气管软化行气管切开1例,声音嘶哑5例(3例术前已有声音嘶哑),一过性甲状旁腺功能低下l例,出血2例。术后死亡1例。术后病理证实:17例为结节性甲状腺肿,4例为甲状腺囊肿,甲状腺腺瘤6例(其中胚胎性腺瘤3例),纵隔内异位甲状腺肿2例,桥本氏甲状腺肿l例,甲状腺癌4例(其中,未分化癌2例,乳头状腺癌1例,结甲灶性癌变1例)。
3 讨论
3.1 胸骨后甲状腺肿的诊断:胸骨后甲状腺肿早期症状不明显。患者多为女性,且以老年人居多,生长缓慢,病程长[3]。胸骨后甲状腺肿的临床表现取决于肿块的大小及部位。主要症状为颈部肿块压迫气管而致的呼吸困难。如肿瘤内急性出血可引起急性呼吸道梗阻,需紧急气管切开。吞咽困难和喉返神经麻痹、上腔静脉压迫也较常见。多数患者颈部可扪及肿块,少数患者无明显症状,而是在体格检查时偶然发现。目前甲状腺肿的诊尚无统一标准,临床诊断的辅助检查以胸部X线为首选,通常可见上纵隔增宽或前上纵隔椭圆形阴影,上缘深入颈部,阴影内有钙化点等;同位素检查可帮助确定肿块是否为甲状腺组织,也可了解其大小、位置及有无继发甲亢的热结节,B超声波可以明确肿块是囊性或实性;CT则可以更加详细地了解肿块情况;核磁共振则可以帮助了解肿块与周围大血管的关系。
3.2 手术:
本病临床进展缓慢,部分患者病程可以迁沿数十年。但由于本病容易出现压迫症状,且有恶变倾向,以及可继发甲状腺功能亢进。因此一经确诊,均应手术治疗[4]。目前常见的手术方式主要有:颈部低位领形切口、颈部低位领形切口加胸骨正中劈开、开胸手术等。但胸骨后甲状腺肿手术后并发症发生率较高,主要并发症为喉返神经损伤、甲状旁腺损伤和术后出血。本组按常规在术中解剖分离喉返神经,所以喉返神经损伤率很低。术中牢固结扎甲状腺血管、严密缝合甲状腺被囊、仔细止血,可有效防止术后出血。在术式选择上,笔者认为胸骨后甲状腺肿采用经颈部入路手术安全、省时,效果良好,建议对于胸骨后甲状腺肿的患者,因先采用颈部入路手术。当手术中肿物与纵隔内组织粘连严重,钝性剥离困难时,再准备胸骨劈开或开胸手术。
参考文献
[1] Katlic MR,Wang C,Grillo HC.Substernal goiter[J].Ann ThorSurg,1985,39(4):391～396
[2] HedayatiN,McHenryCR.The clinicalpresentation and operativeman-agement ofnodularand diffuse substernal thyroid disease[J].Am Surg,2002, 68(3): 245-251
[3] Latteri S,Saita S, Potenza E.Intrathoracic goiter:experience with 61 surgically treated cases.Chir Ita,2000,52(2):139-145
[4] 张彬,屠规益.胸骨后甲状腺肿物的手术处理[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1997,32(2):115-118
作者单位:524500 广东吴川市人民医院
