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【摘要】 目的 探讨老年急腹症手术的麻醉方法及其安全性。方法 对112例65岁以上老年患者，根据不同的ASA评级采用不同的麻醉方法，其中ASA为Ⅰ～Ⅱ级的患者选择硬膜外麻醉42例（A组）；ASA为Ⅱ～Ⅲ级的患者选择气管内全麻复合硬膜外麻醉44例（B组）；ASA为Ⅲ～Ⅳ级的患者选择气管内全麻26例（C组）。结果 三组患者无一例因麻醉死亡者，但术中均有不同程度的循环功能紊乱，其中A组及C组血压波动较大，而B组血压无明显波动，并且意识恢复快，未发生严重麻醉并发症，麻醉有效率100%。A组因麻醉效果欠佳，术中改行气管内全麻的有8例（19%）。三组患者无一例术中死亡，但术后48 h死亡1例，72 h死亡1例。结论 急腹症的老年患者，常伴有重要器官的合并症，病情复杂多变，需做好术前评估和术前准备，选择对老年患者呼吸及循环功能影响小的麻醉方法，其中气管内全麻复合硬膜外麻醉具有镇痛充分、肌松完全、应激反应小、患者苏醒快、拔管早等优点，是老年急腹症手术安全、有效的麻醉方法之一。
【关键词】 老年；急腹症；腹部手术；麻醉
随着我国人口日趋老龄化，需要接受外科手术治疗的老年患者逐年增加，然而老年患者的生理功能又随年龄的增大而减退,因此其手术及麻醉风险随之而增加。老年急腹症患者，因其起病急，病情复杂而危重，并且合并症和并发症较多，其手术麻醉及围术期管理均将面临诸多的特殊性和复杂性［1］。为提高老年人急腹症手术的麻醉安全性，本文就我院2008年1月至2010年12月之间，112例65岁以上急腹症老年患者其手术麻醉的有关问题进行总结与分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 65岁以上老年人急腹症112例，其中男64例，女48例；年龄65～90岁。消化性溃疡并穿孔38例，胆道疾病8例，肠梗阻12例，急性阑尾炎32例，上消化道出血11例，结肠癌破裂并急性腹膜炎6例，外伤性腹腔脏器破裂5例。合并症:高血压病36例，冠心病8例，异常心电图18例，慢支肺气肿4例，糖尿病12例，低血容量7例，脑梗死后遗症2例，电解质紊乱6例，有并存病2种及以上者38例。
1.2 麻醉方法 根据不同的ASA评级采用三种不同的麻醉方法，其中ASAⅠ～Ⅱ级的患者选择硬膜外麻醉42例（A组）；ASAⅡ～Ⅲ级的患者选择气管内全麻复合硬膜外麻醉44例（B组）；ASAⅢ～Ⅳ级的患者选择气管内全麻26例（C组）。硬膜外麻醉组（A组）选用T8～L2椎间隙穿刺置管，硬膜外用药为1.6%利多卡因加0.15%布比卡因混合液5～15 ml，达到需要的麻醉平面后不再追加局麻药，每隔40～50分钟追加硬膜外用药3～5 ml维持。术中面罩供氧，根据患者情况静脉注射杜冷丁0.5～1 mg/kg和咪唑安定0.05～0.1 mg/kg，以保持患者安静。气管内全麻组（C组）采用咪唑安定0.04～0.08 mg/kg，芬太尼2～3 μg/kg，依托咪酯乳剂0.2～0.3 mg/kg，阿曲库铵0.4～0.6 mg/kg诱导插管，术中机械通气，潮气量为8～10 ml/kg，频率为12～15次/min，吸呼比为1:2，吸入氧浓度为100%，维持PETCO2为30～40 mm Hg，吸入安氟醚0.5%～2%，芬太尼和阿曲库铵间断给药。气管内全麻复合硬膜外麻醉组（B组），先如A组行硬膜外穿刺置管，操作成功后以1.5%利多卡因作硬膜外麻醉试验量，出现麻醉平面后再行气管内全麻，其麻醉诱导方法及全麻维持方法同气管内全麻组，术中每隔40～50分钟硬膜外注入0.3%罗哌卡因3～5 ml维持硬膜外镇痛。
1.3 术中监测和麻醉管理术中常规吸氧，监测BP、HR、ECG、SPO2，全麻患者同时监测VT、f、气道压、PETCO2。对手术创伤较大、手术时间较长或估计术中出血较多的68例患者，行右颈内静脉穿刺置管连续监测中心静脉压，并留置导尿管观察术中尿量，对52例重症患者经一侧桡动脉或足背动脉穿刺置管行连续动脉压监测。术中补液以乳酸林格氏液为主,辅以聚明胶肽、生理盐水等,必要时输注同型新鲜冰冻血浆及红细胞悬液。术中根据需要随时予以抽血测定血糖、血红蛋白、电解质和酸碱平衡，并及时对症处理。术中血压波动较大者，如血压较基础血压值降低或升高超过30%时，除适当调整麻醉深浅度和输液速度外，效果不满意者则给予血管活性药物治疗，如麻黄碱、阿拉明、多巴胺、硝酸甘油等，以维持血压稳定。术中出现频发性室性早搏者，静脉注射利多卡因1～2 mg/kg，必要时以2～4 mg（kg・min）持续静脉输注;1例入室前即并发哮喘持续状态的急腹症患者，入室后经镇静、面罩给氧，同时静脉注射地塞米松和氨茶碱，约30 min其哮喘症状消失后在硬膜外麻醉下完成手术，术中及术后均无哮喘发作。
2 结果
2.1 所有患者无一例麻醉操作失败,麻醉死亡率为0，但术后48 h死亡1例，72 h死亡1例，总死亡率为1.8%，前者因结肠癌破裂出血，感染性休克，冠心病、房颤并心力衰竭入室手术治疗，后者因肝癌破裂大出血，失血性休克，慢支肺气肿，肺心病并频发房颤，两例术后均死于多器官功能衰竭。共有18例重症患者术后需带气管导管送重症医学科继续呼吸机辅助通气，占16.1%。
2.2 各麻醉组术中均发生不同程度的循环紊乱，血压高于术前30%的分别是：A组13例（31.0%），B组6例（13.6%），C组9例（34.6%）；血压低于术前30%的分别是：A组16例（38.1%），B组10例（22.7%），C组10例（42.3%）。出现低血压者予以加快输液及使用麻黄碱和多巴胺纠正，出现高血压者使用硝酸甘油泵注降压。A组因麻醉效果欠完善，不能满足手术要求，需于术中改行气管内全麻的有8例（19%）。
3 讨论
3.1 做好术前评估及术前准备 老年患者因年龄的增加，各器官特别是心肺脑肝肾等重要器官功能随之出现退行性改变，除手术本身疾病之外各主要器官合并症发生率高。尤其是危重急腹症的老年患者，其全身情况较差，常伴有脱水、电解质紊乱及全身营养状态的恶化，甚至中毒性休克，酸碱平衡失调。故一旦发生水、钠、钾等丢失，更应积极补充，不能延误［2］。由于老年人血管硬化、心肌弹性降低、心血管代偿功能减弱、血压变化和心动过速则加重心肌负荷，容易发生心肌缺氧、心律紊乱及心脑血管意外等，因此，术前应对病情做出恰当地评估，了解患者对手术麻醉的耐受力，在病情允许的情况下，应于术前尽可能消除或纠正已发现的各种可逆性危险因素，如血压下降、心律失常、休克及缺氧等。老年人围术期心血管致险事件系导致严重并发症甚至死亡的主因之一，患有冠心病的老年患者行非心脏手术时，其手术病死率为一般患者的2～3倍［3］。本观察组中术后死亡的两例患者，术前均患有严重心脏疾病，如冠心病、肺心病及严重心律失常，因病情不允许做充分的心脏准备，以致术后出现多器官功能衰竭而死亡。另外，老年患者还应注意术前药物的应用，由于老年人的药代动力学和药效动力学的改变，对药物的反应性增高，故麻醉前用药应认真斟酌。急腹症的老年患者应避免使用麻醉性镇痛药，慎用镇静催眠药。抗胆碱药能抑制迷走神经兴奋性及唾液分泌，可预防术中牵拉反应，无发热且心率不快者用阿托品，反之用东莨菪碱。
3.2 选择恰当的麻醉方法 麻醉方法的选择是否恰当，直接关系到手术麻醉期间的安全性。根据老年患者病情及生理特征应选择一个对老年人生理功能干扰小、安全范围大、麻醉效果确切的麻醉方法，以最小剂量麻醉药达到最佳麻醉效果。硬膜外麻醉一般用于患者术前ASA为Ⅰ～Ⅱ级，手术简短以及中下腹部的手术，但术前准备须充分。老年患者椎间孔随年龄增高而进行性狭小闭塞，药液不易外流,而是沿椎管上下扩散,蛛网膜绒毛穿入神经根的硬脊膜腔内也增加，以致药液易渗入蛛网膜下腔,如伴有脱水、休克、动脉硬化时可减少硬膜外腔的血流，从而增加局麻药在硬膜外腔的扩散和神经摄取［3］,容易造成麻醉平面过高过广，故硬膜外麻醉用药时，应采用小剂量、低浓度、慢注射勤观察、试探性给药，方有利于控制麻醉平面范围，从而减轻对呼吸循环的不利影响。气管内全麻具有能为患者提供充分供氧、镇痛和肌松，麻醉深浅易于调控，还可防止呕吐返流误吸等优点。高龄患者应激能力较差，组织对缺氧的耐受性较青年人低，故对于病情危重或体质较差以及上腹部手术，特别是合并高血压、冠心病、呼吸功能很差的肺疾病等时，以选择气内全麻较为安全［4］。因此我们对ASAⅢ～Ⅳ级、手术复杂、历时较长的患者选择气管内全麻。但仍需注意的是，老年人心血管对麻醉药物影响的承受能力降低，特别是对心血管有明显抑制作用的药物，易发生心脏抑制和血压下降等循环功能的改变。若静脉诱导过深时可致血压显著下降甚至心跳骤停，过浅又可致植物神经兴奋性增高，导致血压升高和气道分泌物增多甚至出现喉头痉挛、支气管痉挛等。因此对于全身情况较差的老年患者，宜采用对循环功能抑制较轻的药物，如安定、依托醚酯和咪唑安定等。有研究表明，依托咪酯对心血管抑制轻微，瑞芬太尼能较好抑制插管反应，两者合用可维持麻醉诱导期间血流动力学平稳，是老年手术患者的理想麻醉诱导方法［5］。为尽可能减少插管反应，还应在喉头和气管充分表麻后再实施气管插管。对于术前有严重低血压或心功能障碍的老年患者可先静脉注射小剂量血管活性药如麻黄碱或多巴胺，待血压有所提升后再进行麻醉诱导。术前ASA为Ⅱ～Ⅲ级、手术复杂、历时较长的患者还可选择气管内全麻复合硬膜外麻醉,这样既可确保气管通畅及氧的供给，提高麻醉的安全性及提供良好的的镇痛、镇静和肌松作用，为手术创造良好的条件，又能减少局麻药和全麻药的用量，术后全麻药残留效应降低，患者苏醒迅速，疼痛及药物残留引发的术后躁动减少，并有利于改善高龄老年人的呼吸功能以及降低术后低氧血症的发生率，术后又能为患者提供镇痛，减少患者的痛苦，增加患者的恢复能力。总之，无论选择何种麻醉方法,最重要的环节就是维持循环呼吸功能的稳定，让老年患者安全渡过围术期。
3.3 加强术中监测 老年急腹症患者由于自身内脏器官的病变,加上应激、感染、休克、手术等诱因，容易出现腹腔内脏器官的低灌注状态，因此围术期应采取积极措施,术中常规监测呼吸、脉搏、血压、SpO2、心电图、尿量,有条件则进行CVP、MAP、血气、电解质的监测,以指导补液纠正内环境紊乱。必要时使用升压药以避免长时间的低灌注状态,这对预防术中与术后多器官功能不全的发生有重要意义。对手术持续时间较长的重症老年患者,可能已经出现细胞的氧代谢障碍,这类患者的氧需和氧耗均增加,出现了病理性氧供氧耗低赖性［6］。故术中、术后均应注意坚持氧代谢平衡,术后根据病情保留气管导管,继续呼吸治疗等措施提高氧供,增加组织对氧的摄取。
3.4 做好术后管理老年人体内脂肪比例增加，使脂溶性麻醉药的分布容积增大，加之老年人肝肾功能减退，对药物的代谢能力下降，使药物半衰期显著延长，表现为呼吸功能恢复较慢，术后苏醒、拔管延迟［7］，因此在全麻恢复期不宜积极催醒，应适当等待患者自然苏醒。若过早拔管可引起延迟性呼吸抑制、低氧血症等并发症。对循环、呼吸不稳定或术前有明显心肺功能障碍者，予以呼吸机辅助呼吸至病情稳定及完全苏醒，这样可以基本避免拔管后常见并发症的发生［8］。麻醉恢复期适当镇静和及时予以自控镇痛（PCA），可以有效预防因吸痰、拔管和切口疼痛引起的应激反应和血流动力学变化导致的氧耗增加，对预防和避免苏醒期及术后恢复期心脑血管意外的发生非常重要。老年急腹症患者其围术期的麻醉风险不但在于本次急腹症对机体的损害，还在于术前诸多的合并症对机体的危害，如高血压、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎或支气管哮喘等，都有可能在围术期诱发或加重。如本观察组中就有一例术前并发哮喘持续状态的急腹症患者，入室后经积极平喘治疗，待其哮喘症状消失后再行麻醉处理，术中术后均未再发哮喘。因此，应重视全身合并症的治疗，控制高血压及心律失常，改善呼吸功能，调整水电解质及酸碱平衡，为麻醉及术中管理创造良好条件［9］。老年患者的关节韧带弹性较差及松弛，在外力作用下极易造成脱位，因此在气管插管时应积极预防杓状软骨脱位。
3.5 体会 老年人的麻醉要在扎实理论知识和娴熟操作的基础上进行准确判断、认真操作、细心观察。对老年患者进行评估时，应注意到老年人造成威胁的是老年性疾病及全身并发症而非年龄本身，不能因年龄大的关系而缩手缩脚耽误治疗，也不因粗心大意判断失误而贻害患者。笔者认为，心肺功能差的老年急腹症患者施行气管内全麻较安全，而对适合硬膜外阻滞的老年患者采用气管内全麻复合硬膜外麻醉更为理想。
参 考 文 献
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