【www.zhangdahai.com--可行性研究报告】
中图分类号：R972+.2 文献标识码： A 文章编号： 1672-3783(2008)-9-0000-00� 【摘 要】目的 报道西地兰致严重心律失常病例，综合分析洋地黄类药物致心律失常危险性、相关因素及临床疗效，指导临床医师合理使用该类药物。方法 将住院病历、急诊留观病历、门诊日志整理对145例/次接受西地兰治疗患者的人群分布、疾病种类、用药剂量、心律失常、临床效果等统计及结合国内外相关资料综合性分析。结果 基层医院西地兰使用仍较广泛，致严重心律失常情况并不罕见，洋地黄类药物并非控制房颤患者心室率的唯一药物及完全合理药物。结论 国内急诊用的洋地黄类药物主要为西地兰（lanatoside C），适用于有器质性心脏病或心功能不全的房颤病人[1]。目前西地兰使用已小剂量化，不使用负荷量，使洋地黄中毒病例减少，但仍有发生严重心律失常的危险。最有效减少该类危险发生的办法就是严格筛选高危患者、高危因素及用药必要性、合理性，纠正在控制心室率药物选择方面存在的误区，尽量避免选择高风险药物，做到合理用药。�
【关键词】 西地兰 严重心律失常 合理使用
Talk about Rational Use on Lanatoside C�
WANG Zhi-qi,XU Bo�
Yuan Ba District People"s Hosptital of Guang Yuan,�
Guang yuan 628021,Sichuan,China
【Abstract】Report that the Lanatoside C can lead serious cardiac arrhythmias，analyses comprehensivly digitalis drugs to the risk of arrhythmia，the clinical efficacy and related factors，guide clinicians to use such drugs rationally.Methods Arrange medical records、emergency medical observation、out-patient clinic log，analyses comprehensivly 145 patients accepting the treatment with cedilanid about the crowd distribution、disease type、dosage、arrhythmia、clinical effects，such as statistics and related information at home and abroad.Results The Lanatoside C is used in grass-roots hospitals still widely，leading to serious arrhythmia was not uncommon，digitalis drugs is not the only and entirely reasonable drug to control ventricular rate in patients with atrial fibrillation.Conclusion Domestic emergency use of digitalis drugs is primarily for the lanatoside C，applicable to organic heart disease or atrial fibrillation of the heart failure patients.Lanatoside C is used low-dose currently，non-use of capacity，so that digitalis poisoning cases reduced，but there is still a serious risk of arrhythmia。The most effective in reducing the risk is strictly screening high-risk patients，risk factors and the need for medication, reasonable，correct ventricular rate control drugs in regard to choice of the error，try to avoid high-risk drug choices，use drug rationally.�
【Key words】Lanatoside C；Serious Cardiac Arrhythmias；Rational Use
心律失常药物在发挥抗心律失常作用的同时，也具有一定的致心律失常作用，即有时可使原有的心律失常加重，或出现新的心律失常（通常不包括导致的缓慢心律失常），被称为致心律失常作用。 过去由于使用量过大常出现洋地黄中毒，近年来主要报道的是致严重心律失常病例，如黑龙江医学报道：西地兰致预激综合征并发严重心律失常[2]。我院从1997~2006年发生两例西地兰致严重心律失常病例。现将病例及相关资料报道如下：�
1 资料与方法�
1.1 病例介绍�
例1 男性,41岁，因反复气喘20年，复发加重2h急诊送入病房。既往心脏彩超示:心内结构无异常，胸片示：慢性支气管炎，慢性阻塞性肺气肿征象。心电图示：窦性心律。入院心电监护心率132次/min,心电图示QRS波群正常的室上性心动过速。临床诊断:支气管哮喘，慢性支气管炎，慢性阻塞性肺气肿，室上性心动过速。静脉推注氨茶碱注射液0．25+50%葡萄糖注射液20ml，续推西地兰注射液0.2mg+50%葡萄糖注射液20ml,患者病情进一步加重,心电图示心室纤颤发作。进一步抢救治疗无效死亡。�
例2 女性，79岁，因反复心累、浮肿5年复发加重1天入院。神清，唇绀，双下肺干湿�音，心率64次/min、律齐。心电图示：窦性心律、支导联低电压；心脏彩超示：右心及左房长大、主动脉瓣叶钙化、粘连，二、三尖瓣中量返流，未见赘生物、心室流出道梗阻等。血常规：血红蛋白165g/L，白细胞14.9×10�9mmol/L，血沉降率33mm/h，随机血糖9.3mmol/L，电解质：钾3.55mmol/L，钠138mmol/L,氯98.8mmol/L。入院诊断：风湿性心瓣膜病，风湿活跃。入院6h后于治疗过程中出现心悸加重，心律不齐、 强弱不等， 心率98次/min、 脉率45次/min，心电图示：快速心房纤颤。遂给予静脉推注西地兰0.2mg+5%葡萄糖注射液15ml。约10min后患者出现神志欠清、惊恐表情，心电监护示：阵发性尖端扭转型室速。给予持续静脉滴注25%硫酸镁+利多卡因等对症治疗一周好转出院。�
1.2 病例统计 从我院1997年~2006年住院病历、门诊留观病历、门诊日志资料统计所有使用西地兰注射剂静脉推注（小儿基本按0.01mg/kg剂量,成人按0.2mg/次或0.4mg/次剂量）治疗患者共144例/次。1.5岁~12岁患儿18例，重症肺炎16例、先心病2例。住院病人79例，门诊留观47例，48~59岁31例、60~82岁95例。器质性心脏病患者68例，有近期（一周以内）较长时间（持续一月以上）口服地高辛者7例。用药主要目的：强心（正性肌力作用）43例；控制快速心室率101例，其中快速房颤（心室率大于100次/min）23例、窦性心动过速（心率大于110次/min）53例、室上速（心率大于110次/min）25例。用药前心电图检查者108例，电解质检查46例，心脏彩超检查56例，使用心电监护仪35例。半小时内心室率满意控制（心率下降超过30次/min）26例,基本控制（心率下降超过20次/min）72例,完全无效（心率无变化或增加）23例,致洋地黄中毒1例、心室纤颤1例、尖端扭转型室速1例，脑栓塞1例。�
1.3 相关资料 意大利学者Pedone等通过比较住院男性与女性患者洋地黄相关不良反应事件后发现，女性患者对洋地黄更为敏感，其相关不良反应事件显著高于男性患者[3]。女性是尖端扭转型室性心动过速的独立危险因素[4]。�
房颤防治的新证据与新指南 ：指南不推荐洋地黄类药物单独用于阵发性房颤患者的心室率控制。β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米或地尔硫艹卓）为控制心室率的有效药物[1]。�
心房颤动是临床常见的慢性或反复发作性快速心律失常之一，临床上习惯使用毛花苷C（西地兰）控制心房颤动快速心室率。但在迷走神经张力低下的情况下、运动、甲状腺功能亢进、交感神经兴奋或新近发生的心房颤动、不能满意控制心室率[5] 、肥厚梗阻型心肌病或少数对毛花苷C有禁忌者受限，这时在治疗上不能迅速降低过快心室率。因而毛花苷C（西地兰）受到了一定的限制。�
在控制心室率药物选择方面存在误区，广大急诊和内科医生控制心房颤动最常用的药物是洋地黄类药物（西地兰和地高辛）。实际上，洋地黄类药物主要通过兴奋迷走神经，增加房室交界区的隐匿性传导，减慢静息状态和夜间睡眠中的心室率，并增多和加重夜间的长间歇。洋地黄类药物难以满意控制患者白日活动和清醒中、危重症、围手术期及交感兴奋时的心室率，仅适用于急性或失代偿的心力衰竭。地高辛在心房颤动复律时可能有害[6]。�
药物引起尖端扭转室速的危险因素：女性、低钾血症、房颤近期转复，特别是应用延长QT间期的药物转复者、应用洋地黄治疗、充血性心力衰竭、严重低镁血症、药物浓度较高（奎尼丁除外）[7]。�
2 结果�
由于基层医院磷酸二酯酶抑制剂、钾通道阻滞剂的使用未广泛开展，西地兰仍作为强心、控制心室率主要静脉药物。西地兰严重不良反应主要为洋地黄中毒、致心律失常作用。强心甙的药理作用与毒性类似，治疗量均与中毒量十分相近。一般洋地黄化时即达中毒量的60％，有蓄积作用的药物则更易发生中毒，故临床中因洋地黄中毒致死者亦非罕见。西地兰使旁道不应期缩短，加速旁道传导,房室传导减慢，可使预激并室上速者室率骤增致室颤-猝死。西地兰可以增加心衰患者的左室射血分数，减少左室舒张早期充盈峰值速度，对心室舒张功能有不良影响，表现为心室舒张期顺应性减退，导致舒张压升高，即使在收缩功能正常的情况下，亦可发生大小循环淤血，甚至出现充血性心律衰竭，可导致恶性心律失常，引起病人猝死，直接增加了充血性心力衰竭的死亡率。�
从上述资料可以看出：使用西地兰存在较大风险，有时甚至是生命危险；特别是女性患者对洋地黄更为敏感，其相关不良反应事件显著高于男性患者。女性、低钾血症、房颤近期转复，特别是应用延长QT间期的药物转复者、应用洋地黄治疗、充血性心力衰竭是药物引起尖端扭转室速的危险因素。同时，即使是房颤，在某些条件下洋地黄也不能完全满意控制心室率。西地兰的使用在某些条件下受到了一定的限制。�
3 讨论�
国内急诊用的洋地黄类药物主要为西地兰（lanatoside C），它即可减慢心率，又有正性变力性作用，特别适用于有器质性心脏病或心功能不全的房颤病人[1]。但如何更合理地使用，使其风险降到最小而达到满意的临床效果呢？首先要纠正在控制心室率药物选择方面存在的误区，洋地黄类药物难以满意控制患者白日活动和清醒中、危重症、围手术期及交感兴奋时的心室率，仅适用于急性或失代偿的心力衰竭。地高辛在心房颤动复律时可能有害[6]。选择使用西地兰等抗心律失常药物应先考虑的三个方面：(1)首选药物还是非药物治疗，一般除器质性心脏病所致心律失常外，对其他原因所致者，通过消除诱发因素和病因治疗即可控制。对非器质性室性早搏，如无明显症状，一般也无需用抗心律失常药治疗。(2)对患者一般情况了解如何，即完善必要检查， 严格筛选高危患者、高危因素，如：伴有房室传导阻滞、女性、预激综合征、低钾低镁血症等应慎用或禁用。(3)选用何种药物其危险/效益比最小，即认真考虑使用该药物的必要性、全理性及风险性。�
其次在使用洋地黄类药物过程中，应注意以下几点： (1)洋地黄排泄缓慢，易于蓄积中毒，强心甙治疗量和中毒量之间相差很小，每个病人对其耐受性和消除速度又有很大差异，而所列各洋地黄剂量大都是平均剂量，故需要根据病情、制剂、疗效及其他因素来摸索不同病人的最佳剂量。（2）抗心律失常药物的疗效，可因缺氧、缺钾、缺镁、休克、心力衰竭、甲亢、心肌损害程度而不同。不可随意加大用药剂量。因为抗心律失常药除乙胺碘呋酮外，安全范围均较小。西地兰使旁道不应期缩短，加速旁道传导房室传导减慢，可使予激并室上速，室率骤增致室颤-猝死。用药期间应密切注意血压、心率和心律，特别在采用静脉给药时，应进行心电图监测。（3）西地兰可以增加心衰患者的左室射血分数，但对心室舒张功能有不良影响，导致舒张压升高，可发生大小循环淤血，甚至出现充血性心律衰竭，导致恶性心律失常，引起病人猝死，直接增加了充血性心力衰竭的死亡率。��
参考文献:�
［1］ 胡大一.房颤防治的新证据与新指南．中国医学论坛报，2006，08-24：循环专刊�
［2］ 王坤祥.平晶. 西地兰致预激综合征并发严重心律失常3例.黑龙江医学,2000，04 ：99.�
［3］ Pedone等, Clin Ther 2005, 27(12):1922.�
［4］ 阮燕菲．王琳．李泱.女性是尖端扭转型室性心动过速的独立危险因素．国际心血管病杂志,2002，05：47-48.�
［5］ 胡大一.心房颤动治疗的进展和面临的挑战．中国心脏起搏与心电生理杂志，1996，10：57-59.�
［6］ 胡大一.心房颤动防治中的一些问题．中国医学论坛报2006，08－31：循环专刊�
［7］ 单健译.N Engl J Med 2004，350:1013-22. March 4,2004.
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