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【摘要】 目的 分析骨折内固定术后内固定物取出困难的原因及采取的相应对策。 方法 笔者于2008年1月至2009年12月行骨折术后内固定物取出术共 270例，对术中所遇到的困难分析其原因及应采取的相应的对策。 结果 本组病例中，内固定物取出困难的有 19例(7%)。其中，内固定物折断 4 例，螺丝刀与镙钉不匹配 5例，镙钉尾部内六角滑槽4例，骨质包埋钉尾 3 例，螺钉远端过于紧贴内侧骨皮质，无法拧出1例，空心钉螺纹部退至骨皮质无法拧出 2 例。 结论 应做好充足的术前准备工作，术中根据不同情况仔细操作，并注意取出的方法和技巧，可预防和减少困难的发生。
【关键词】 骨折;内固定物;取出困难
从2008年1月至2009年12月我院共行骨折内固定物取出术270例，术中取出困难19例，现将其取出困难的原因及对策报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组19例，男11例，女8例；年龄20~65岁，均为骨折术后内固定物取出时发生困难。其中尺桡骨钢板1例；肱骨干钢板2例；肱骨远端双钢板2例；锁骨钢板2例，其中钢板加钢丝固定1例；股骨颈空心钉3例；股骨钢板3例，其中钢板加钢丝固定1例；股骨髓内钉2例；胫骨平台钢板1例；胫骨髓内钉1例；胫骨解剖钢板1例；跟骨钢板1例。时间最长为术后96个月，最短为术后8个月。
1.2 手术方法 查阅既往的手术记录及X线片，了解手术过程和术后肢体功能恢复情况。术前常规摄X线片，观察螺钉、钢丝、钢板等有无折断，以及骨痂包裹内固定物的严重程度。根据不同部位的骨折内固定物的种类，备齐相应的骨科器械，进行内固定物取出。
2 结果
本组术前发现内固定物折断2例，术中内固定物折断4例(螺钉折断1例，钢丝折断3例)；器械不匹配3例，被顺利取出；髓内钉打入过深或下沉或取出时拔出孔损坏2例被取出；镙钉钉尾内六角滑槽 4 例，予以取出；骨质包埋钉尾3例，凿除局部骨质，显露钉尾后取出；螺钉远端过于贴紧内侧骨皮质 1 例，窄骨刀扩大钉道后，用改锥顺利拧出；空心钉螺纹部退至骨皮质拧出困难 2例，增加其反向自攻作用后顺利拧出。
3 讨论
在临床上经常遇到骨科内固定物取出困难，如果术前不做好充分准备，则可能使原本容易的手术变复杂，甚至引发医疗纠纷［1］。经过本组病例分析，总结经验如下。
3.1 内固定物折断 ①术前准备：术前摄X线定位片，设计手术入路，备断钉取出器、骨凿、尖嘴老虎钳等。准备c型臂X线机或床边X线机。②术中处理：螺丝钉折断残留骨质内，可用骨凿、空心钻扩大螺丝钉周围，再用断钉取出器、尖嘴老虎钳顺行或逆行拧出螺钉。钢丝折断时，可用骨凿顺钢丝方向凿出骨沟，显露钢丝后拔出。抽取钢丝力量要均衡，避免暴力，以防钢丝再折断、残留或发生骨折。
3.2 器械不匹配 ①螺钉与内六角改锥不配套，可急消配套螺丝刀；若无配套器械或仍然打滑，可将螺钉帽磨掉，取出钢板，再用断钉取出器取出螺丝。②取髓内钉的打拔器螺纹与髓内钉的螺纹不配套，将髓内钉尾钉拧出3 mm左右，于螺钉帽下方缠绕钢丝，通过钢丝牵引，向外拔出髓内钉。也可以用尖嘴老虎钳咬紧髓内钉尾部，向外拔出，或凿骨槽逆行打出。在髓内钉置入时，应注意选择长度合适的钉子，使尾部留下合适长度，不要埋得过深，以便于日后取出。在拧入尾端螺钉时不需要用力拧紧，避免取出时滑丝。由于内固定物生产厂家不同其规格型号也不同，器械匹配也就大小各异，加之现代社会人口流动性大，部分在外院做内固定手术的患者取内固定时却无法提供出其生产厂家和规格的相关信息，术前无法准备好与内固定物相匹配的器械。对此情况术前准备时应尽可能查明内固定物的生产厂家、规格型号，准备配套器械，或多备几套不同厂家的取出器械。
3.3 镙钉滑丝或钉尾滑槽 ①镙钉钉尾牙口毛糙，以致螺丝刀无法拧出。可用老虎钳或咬骨钳拧出。术者应用力适度，如在暴力作用下用力的方向与螺钉的纵轴方向稍有偏差，可出现滑槽。术前仔细阅片，分析镙钉钉尾位置及走行方向，以便术中掌握正确的拧出方向。同时，螺丝刀头与螺钉内六角孔完全吻合后再拧，防止螺丝刀与螺钉接触不充分发生钉尾滑槽。另外应该强调的是取螺钉时一定要保持螺丝刀的稳定，避免螺丝刀摇摆、避免钉尾凹槽受力不均，这些都是防止拧滑和顺利取出螺钉的关键［2］。②发生螺钉滑丝时，可使用专用的反向攻丝的螺钉取出器。也可使用电钻将滑丝的螺钉帽打磨掉，取出钢板，留在骨骼内的螺钉按取断钉的方法操作将其取出。陈耀东等［3］介绍用牙科切割砂轮把钉帽全部打磨掉取出螺钉，也是个好方法。③如仅剩一枚螺钉时发生滑丝，可用钢板来旋动螺钉。如需撬拔钢板，注意不要把应力集中在骨骼上造成再次骨折。在固定骨折的初次手术时就应该顺导针方向用电钻钻孔、拧钉，攻丝一定要准确，避免在拧入螺钉时就发生滑丝。如有滑丝迹象时，不要强行拧入，重新攻丝并更换螺钉。
3.4 骨质包埋钉尾或钢丝，多为近端钉拧入过深，或空心钉穿出股骨头，局部骨痂生长过旺，将钉尾包埋。有的患者甚至无法看到局部骨质隆起。若螺钉或钢丝完全位于骨骼内，且在骨骼深处，可以向患者交代其利害关系，不予取出。若患者有要求取出，术前必须仔细阅读X线片，准备C型臂X线机，窄骨凿。先用克氏针定位，避免凿除过多骨质而增加术后局部骨折发生率。用窄骨凿、咬骨钳充分暴露至无骨质卡压后取出。
3.5 螺钉远端过于紧贴骨皮质，无法拧出。镙钉退出至骨折端或骨皮质处有卡住感，无法拧出。C型臂X线机透视下，可见螺钉远端倾斜角度过大，螺纹部卡于骨皮质前方。由于骨皮质坚硬，螺纹部无法退出。术中用克氏针在C臂X线机导引下，在镙钉周围钻孔，窄骨刀扩大钉道后，用改锥顺利拧出。注意必须在C臂X线机透视下扩大钉道，以免凿断螺钉或过多破坏周围骨质，引起骨折。术前阅片如明确有螺钉偏向一侧皮质，应做好取出困难的准备。对于这种手术后的患者，2个月内患肢不能负重，以免发生再次骨折。
3.6 空心钉螺纹部退至股骨皮质或股骨距时拧出困难。空心钉在设计上和其他松质骨螺钉相比其螺纹的直径与螺杆直径的比值相对较大，在取出时，其螺杆周围的骨质与螺杆处紧密接触，而螺纹处直径较大，虽然空心钉有反向自攻的作用，但相对于坚硬的骨质，尤其是骨皮质来说，空心钉的反向自攻作用是远远不够的。术中调整拧出方向，采取“退三进二”的方法:即，用改锥卡紧钉尾顺势向外拧三圈后向里拧两圈，不可暴力，加深固定骨槽后再向外拧三圈，循序渐近的将螺钉取出。这种方法可加强螺钉的反向自攻作用，有效防止螺钉滑丝。
因钛质固定物质量轻，强度好，还有良好的韧度，相容性强并且接近骨质弹性模量，能有效地防止应力遮挡，有利于骨质疏松性骨折的愈合，降低固定阶段的骨量流失，故在临床应用中占有很大优势。但由于钛合金弹性模量与骨骼接近，骨折愈合时螺钉与骨质结合较牢固，螺钉在体内留置时间越长，取出困难的可能性越大，故有学者对此建议术后12~18个月将其取出。儿童内固定物，一般在6个月左右取出。钢丝固定，一般于骨折临床愈合后(约术后6个月)取出钢丝。一方面钢丝易于取出，另一方面可使骨折愈合不受钢丝捆扎的影响。
参 考 文 献
［1］ 计小东.内固定物无法取出18 例分析.中国骨与关节损伤杂志,2005,20(12):849.
［2］ 胡日东,龚俊.四肢长管骨折钢板螺钉内固定失败原因8 例分析.实用医技杂志,2006,13(8):1401.
［3］ 陈耀东，吴锦清，刘寿坤.介绍一种取螺钉的新方法.中国骨与关节损伤杂志，2007，22(5)：364.
