【www.zhangdahai.com--可行性研究报告】
李 雯 宗仁飞
渝北区中医院放射科 (重庆 401120）
肾细胞癌又称为肾腺癌，是较为常见的肾脏恶性肿瘤，以肾透明细胞癌最为常见[1]。肾透明细胞癌早期多无明显症状，部分患者有发热、乏力等轻微症状，肿瘤体积增大时才被发现[2-3]。该病恶性程度高，预后差。其预后与病理分级密切相关，因此早期判断肾透明细胞癌病理分级对临床治疗方案的选择与制定尤其重要[4-5]。目前多层螺旋CT(MSCT)仍是诊断肾透明细胞癌的主要方法，但是目前关于肾透明细胞癌MSCT影像学征象与其病理分级之间相关性的报道并不多见。因此，本研究对其MSCT影像学征象评估病理分级的可行性进行分析，旨在有效帮助临床医师在术前确定治疗方案。
1.1 一般资料选取本院2017年9月至2019年7月收治38例肾透明细胞癌患者作为研究对象。其中男性28例，女性13例，年龄37～74岁，平均年龄为(59.67±7.51)岁。根据WHO/ISUP病理学分级[6]：Ⅰ级3例、Ⅱ级27例、Ⅲ级6例、Ⅳ级2例。Ⅰ级～Ⅱ级患者为低级别组，Ⅲ级～Ⅳ级患者为高级别组。病灶部位：左肾19例，右肾19例，均为单发病灶。
纳入标准：所有患者均于术前接受MSCT检查，并在本院进行手术；
临床相关资料无缺损；
均经术后病理确诊；
无沟通、意识障碍者。排除标准：合并其它脏器严重疾病者；
痴呆、癫痫等特殊人群；
伴脑、肝等脏器功能严重障碍者；
严重高血压、糖尿病、冠心病者。
1.2 方法检查仪器：采用飞利浦16排。常规禁食8h，检查前饮用700mL纯净水。扫描参数：管电压为120kV，管电流250mA，扫描层厚为5mm，层距5mm，螺距为0.6，扫描视野为35cm×35cm。平扫完成后，用双筒高压注射器经肘静脉以3.5mL/s 流率注射碘海醇80mL进行增强扫描。
1.3 观察指标由2名或2名以上不知患者临床资料与病理结果的放射科诊断组高年资医师阅片，测量CT平扫、增强值，观察肿瘤位置、大小等特征，对比分析肾透明细胞癌病理高低级别MSCT征象。
1.4 统计学方法采用SPSS 22.0软件，计量资料以()描述，行t检验；
计数资料以n(%)表示，并采用χ2检验；
以P＜0.05为有差异。
2.1 肾透明细胞癌病理高低级别MSCT征象对比分析低级别组患者与高级别组患者肿瘤最大径、平扫CT值、强化均匀、有假包膜等MSCT征象比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；
低级别组患者肿瘤形态、密度、皮髓交界期强化程度、皮髓交界期肿瘤实质与同侧正常肾皮质CT值差及实质期肿瘤实质与皮髓交界期瘤实质CT值差比较(P＜0.05)。见表1。
表1 肾透明细胞癌病理高低级别MSCT征象对比分析[n(%)]
2.2 病例分析见图1～图4。
患者男，60岁，无痛性血尿1月余 肾透明细胞癌 MSCT平扫右肾体积增大，边缘毛糙，右肾上极不规则囊实性肿块(图1)；
增强扫描皮质期实性成分明显强化，强化程度接近对侧肾皮质，周围稍低密度环未见明显强化(图2)；
实质期病变强化区仍呈高密度，周围囊变区内见少许片絮状强化；
右肾门结构不清晰，右肾门区及下腔静脉旁见多发小结节状强化灶；
下腔静脉内见结节状低密度栓子形成；
左肾内另见斑片状境界清晰的低密度灶(图3～图4)。
肾透明细胞癌来源于近曲小管上皮细胞，多为单侧发病，病灶一般位于肾皮质区，与邻近肾组织分界不清，向肾外突出，常有周围受侵和淋巴结肿大[7-8]。该病的预后与术后病理分级的高低具有一定的相关性。所以早期诊断肾透明细胞癌的病理学分级对患者具有重要意义[9]。
相关研究指出肾透明细胞癌的密度、大小、形态等MSCT直径征象与其病理学分级之间无明显相关性，而与肿瘤周围侵犯、淋巴结有无远处转移等间接征象有一定的相关性[10]。本组研究对38例肾透明细胞癌患者的MSCT征象进行了对比分析，具体如下：(1)肿瘤形态：恶性肿瘤的生物学行为特点为浸润性生长且生长速度不一致，其中与高级别且分化程度低的恶性肿瘤表现最为明显，所以级别越高，其形态更易呈不规则形[11]。本组研究中，高级别8例患者中，有50%的患者肿瘤形态呈不规则形，而低级别组肿瘤呈不规则形的患者仅10.00%。(2)肿瘤密度：肿瘤病理学级别越高，其细胞更丰富，排列致密，且恶性程度越高，其血供丰富，更容易出现出血想象[12]。本组研究中，高级别患者的肿瘤密度与对侧肾实质比较，有75.00%的患者肿瘤呈稍高密度，而低级别呈稍高密度的患者仅有16.67%。(3)皮髓交界期强化程度及实质期肿瘤强化程度：本组研究中低级别组皮髓交界期肿瘤实质强化程度与实质期肿瘤实质强化程度均高于高级别组(P＜0.05)，与程蛰承[13]等研究结果一致。分析其原因可能与以下几点相关：①根据WHO/ISUP对肿瘤进行分级，肿瘤的级别越高，分化也较差，导致肿瘤内的新生血管分布不均匀，进而导致血流量也分布均匀；
而且肿瘤细胞也容易堆积，导致肠腔狭窄。使造影剂灌注速度与通透性都受到影响。②上述说到高级别的肾透明细胞癌其细胞丰富，排列致密，其微血管的密度较低级别的肾透明细胞癌低，肿瘤组织极易因为供血不足而坏死。
张庆[14]等研究发现，肿瘤的恶性成分、侵袭性、生长速度及肿瘤体积与其病理学分级呈正比。病理学分级越高，恶性成分越多，侵袭性越强，生长的越快，体积也越大。杨保智[15]等研究表明，肿瘤直径及有无假包膜与病理学分级有关。但是本组研究中，高、低级别组的上述CT征象比较无差异(P＞0.05)，这可能与本次研究选取的病例数量有关。
综上所述，MSCT可清楚显示肾透明细胞癌的影像学特征，其影像学征象与病理学分级具有一定的相关性，可为临床上初步诊断肾透明细胞癌提供可靠的依据。
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