【www.zhangdahai.com--可行性研究报告】
高 樱，樊清华，冯志鹏
（1.山西工程科技职业大学，山西 晋中 030031；
2.山西医科大学，太原 030000；
3.太原市中心医院，太原 030000）
公立医院肩负着人民群众基本医疗保障重大责任，在当前新医改政策要求下，公立医院高质量发展的出路是从粗放式管理到精细化管理，推进现代医院管理制度建设。国家出台的《关于推动公立医院高质量发展的意见》和《关于加强三级公立医院绩效考核工作意见》等加快推进公立医院综合改革和发展的指导文件均提出医院要在绩效考核评价方面革新，体现公平的同时进行长效激励，不仅要满足社会医护服务需求，更要履行公益性社会职能，建设健康中国，促进公立医院高质量发展。不科学的绩效考核制度，弱化了医务人员的积极性和员工凝聚力，影响医院医疗服务水平和患者满意度的提升，从而制约了公立医院的高质量发展。只有通过精细管理，注重发展公立医院的质量效益；
绩效管理覆盖全方位，关注医务人员的积极性，强调收入分配的公平性和合理性，匹配科学的绩效考核制度；
引导医院规范服务行为，有效改进医务人员工作方法，同步提高医院生产力和改善组织绩效；
实现医疗服务高质量和高效率，才能发挥公立医院社会和经济方面的效益和价值。
绩效管理是对绩效的管理，需要不断识别、衡量和发展员工和团队的绩效，以实现组织的战略目标。这是Herman Aguinis 在《绩效管理》第三版中的定义。绩效管理是通过恰当的奖惩机制，使员工取得优异成效，并与管理者实现共同组织目标的过程，涵盖绩效的计划、实施、评价与反馈的闭环管理。
平衡计分卡（BSC）是一种新型绩效管理工具，Robert Kaplan 与David Norton 将组织的战略落实为财务、客户、内部运营、学习与成长方面的衡量指标和目标值。Hsiao 提出针对医师个人以资源消耗为基础的相对价值体系（RBRVS）进行绩效评价。通过医疗服务中资源投入的大小和程度，测算医生劳务费用。RBRVS=医生的工作量（所需时间、技术难度和脑力消耗总量）+医生执业成本+医生医疗事故责任。
公立医院利用RBRVS 与BSC 进行绩效管理，能充分考虑医院不同维度、不同岗位、不同医疗服务项目、不同风险难度（利用诊断相关组DRG 确定疾病复杂程度）、不同医疗资源消耗，从效率、质量和成本方面考核，符合新医改政策对公立医院绩效考核制度的公平性、合理性要求。在薪酬分配的过程中避免“一视同仁”，保证风险与收益正相关，激发医务人员良性竞争，推动公立医院高质量发展。
Wind 统计数据显示，2010—2020 年公立医院医师日均担负住院床日、医师日均担负诊疗人数、公立医院诊疗人次、公立医院医师日均担负诊疗人次如图1 所示。数据变化说明了我国公立医院医疗服务质量与效率依然有提升空间。绩效管理水平的高低直接影响医疗服务质量与效率，通过文献收集和调研，发现公立医院绩效管理方面存在以下不足。
图1 公立医院医疗服务质量与效率
2.1 在绩效计划方面存在不足
考核指标脱离医院的战略目标，定性指标缺乏一定严谨性。公立医院大多参照国家行政事业单位的考核要求，根据医院财务报表和当地卫生经济系统报表的经济指标、各科室的成本核算以及完成预算的情况，分两个考核层次（各科室和科室个人）进行考核。将可分配的医院结余部分依据比例发放给员工岗位绩效和效益绩效，即绩效分配金额=（收入-支出）×分配系数。现行绩效考核指标偏重经济性，重视增加收入就能增加提成的近期利益，忽视公立医院的公益性价值和使命，脱离了医院发展目标和落实新医改政策的长期战略目标。另外，考核科室个人时，公立医院往往主观定性评价医务人员的“德、能、勤、绩、廉”方面，缺乏可量化的与工作数量和质量相关的具体评价指标，起不到对科室个人激励的效果和职业引导作用，失去了考核的意义，降低了考核结果的可信度。
不同岗位和医疗服务项目之间缺乏差异性，激励机制不健全。公立医院的效益绩效奖多以人均的形式进行计算和发放，忽视了不同岗位和医疗服务项目之间的差异性。医院的工作数量、工作质量、医疗风险系数、技术难度系数和资源消耗等诸多方面会因为岗位和医疗服务项目的不同而差异较大。一些公立医院没有针对差异性设置考核指标和权重，降低了医务人员的积极性和主动性，出现各科室医务人员有可能选择医疗风险系数较低，资源消耗较少的岗位和医疗项目，从而降低了医院各科室的医疗服务能力，违背了公立医院的战略发展目标，阻碍了医院高质量发展。
2.2 在绩效实施方面存在不足
缺乏对医院员工的绩效培训。医院管理者对员工绩效管理方面的培训重视不足，没有建立学习型组织，一方面造成医院管理者和员工对公立医院战略目标的信息不对称，缺乏自上而下和自下而上的沟通协调；
另一方面不利于医院管理者对员工的绩效改进和提高，导致员工不会完全支持医院的绩效评价工作。公立医院绩效管理的实施离不开医院全体员工的参与和支持。
缺乏对员工绩效过程的记录。没有记录就没有评价的依据，医院管理者对各岗位和医疗服务项目缺乏绩效过程评价的记录，导致绩效指标结果缺乏可靠度，影响绩效管理发挥作用。
2.3 在绩效评价方面存在不足
评价内容不全面。绩效管理的核心是绩效评价，医院绩效管理水平的高低决定了绩效评价是否有效。在我国医患关系比较紧张的环境下，公立医院目前在绩效评价的内容上仍看重业绩评价，对工作态度和服务质量的评价形式重于实质。除过度注重业绩评价外，还欠缺态度评价。即使有关于工作态度和服务质量的评价，也是流于形式，并没有真正纳入绩效考核结果中。对员工的工作态度进行评价，有助于改善医患关系，提高工作效率和效果，提升医务人员的工作业绩。
评价主体缺乏上下结合。我国医疗机构尚未建立外部评价机制，公立医院目前的绩效评价主要是由医院管理者和上级卫生健康委员会等部门组织开展，缺乏同级互评和患者评价，影响了医院员工的满意度。
评价方法单一。公立医院通常使用排序评分的方法进行绩效评价，没有针对不同的岗位和医疗服务项目运用不同的评价方法。
2.4 在绩效反馈方面存在不足
绩效反馈不及时。很多医院在实施绩效评价之后，绩效考核结果成了员工发放奖金的标准。医院很少及时反馈员工绩效考核的结果，或者仅告知员工考核结果，缺乏详细的反馈意见，没有形成绩效管理的闭环，无法激发医院员工的工作热情，也对员工工作业绩和工作态度缺乏激励作用，不利于实现公立医院的战略目标和高质量发展。
3.1 BSC-RBRVS绩效管理的原则
公益性原则。鉴于公立医院绩效计划中侧重经济效益指标考核的问题，BSC-RBRVS 绩效管理首先应该坚持医院的公益性，契合医院的高质量发展战略，其次才是医院的经济效益。采用RBRVS 基于资源要素消耗和工作量考核，较收支结余的分配更符合医院的公益性和高质量发展战略目标。
可量化原则。鉴于公立医院绩效计划中定性指标缺乏严谨性的问题，BSC-RBRVS 绩效管理要在符合国家政策和新医改制度基础上，制定契合医院发展战略的可量化、客观公正的评价指标。
上下结合原则。鉴于公立医院管理者和员工在绩效评价实施过程中沟通不畅的问题，BSC-RBRVS 绩效管理在实施过程中要采用“自上而下，自下而上”的沟通方式，保持医院管理者和员工关于绩效管理的信息交流通畅和对称。
考核有效性原则。鉴于公立医院绩效反馈不及时的问题，BSC-RBRVS 绩效管理要将绩效考核结果与医院员工的薪酬发放、职称评定、职级评定和先进评优等工作挂钩，做到实质重于形式。
评价指标多元化原则。鉴于公立医院绩效评价内容不全面、评价主体缺乏上下结合以及评价方法单一的问题，BSC-RBRVS 绩效管理的评价指标要兼顾岗位和医疗服务项目。保证风险难度和工作量与收益正相关，激发员工的工作热情。
3.2 BSC-RBRVS绩效考核指标的选取
平衡计分卡的设置。公立医院设计平衡计分卡之前，要根据SWOT分析的结果制定医院的战略目标，再从五个方面划分绩效考核指标。第一，财务维度，选取能考核医院经济效益和运营能力的指标，包括医疗收入增幅、药品收入占比、成本收益率等；
第二，内部流程维度，选取能考核医疗服务质量和效率的指标，包括医生人均每日担负诊疗人次、手术前后诊断符合率、病床使用率等；
第三，患者维度，选取能体现患者满意度的服务情况和费用控制指标，包括投诉率、医德医风考评、住院次均费用增幅等；
第四，学习与成长维度，选取能支持医院战略发展的职业进步和科研能力等指标，包括职工满意度、科研项目、论文数等；
第五，公益性维度，选取能反映公益性的环境保护和公共卫生指标，包括医疗废物和污水处理合格、健康教育讲座次数等。
RBRVS 绩效计算。公立医院应按照临床、医技、护理、行政四类岗位的医疗服务项目进行绩效考核。具体计算如表1 所示。
表1 公立医院RBRVS 绩效计算
3.3 BSC-RBRVS绩效管理的保障措施
公立医院营造终身学习氛围。BSC-RBRVS 绩效管理的开展需要公立医院员工的理解和支持，因此，医院管理者需围绕公立医院的高质量发展战略，对员工进行多渠道、多形式的持续培训，宣传医院的战略目标和愿景、核心价值观、先进管理理念、内部规范管理制度，以及绩效考核制度等，在完成医院绩效目标的同时，实现医院的社会价值，突显公立医院公益性的社会职能；
医院员工自身也要进行终身学习，只有理解了各个BSC-RBRVS 绩效考核指标，才能优化和改进各自岗位和医疗服务项目的流程，提高科室和个人的工作业绩。
公立医院提供全方位的数据支持。公立医院在应用BSC-RBRVS 绩效管理之前需要加强信息化建设，解决相关绩效数据的采集和共享问题，只有具备精准的数据才能保证BSC-RBRVS 绩效评价的实施和反馈。绩效指标的计算需要收集和整理海量的数据，医院各科室员工需要提供准确的数据信息，医院管理者需要提取和分析这些数据。因此，医院管理者要引入或组织开发医院绩效管理信息系统，利用信息技术收集临床、医技科室、门诊、医疗设备的使用等基础数据，保证绩效考核的客观和高效。
公立医院加强绩效管理制度建设。公立医院BSC-RBRVS 绩效管理需要强有力的制度保障。在应用平衡计分卡的过程中，需要高层领导和战略管理部门的主持和配合；
在应用RBRVS 进行绩效考核时，需要按照公立医院的战略目标组织相关人员进行医疗项目点值的确定和动态调整；
医院绩效计划、实施、评价和反馈工作都需要有制可依，有章可循；
当国家相关政策以及公立医院的内外部环境发生改变时，医院的战略目标和BSC-RBRVS 考核指标也会随之发生变化。这些都需要完善的医院规章制度提供有力的保障。
公立医院绩效管理引入DRG 后，应用BSCRBRVS 进行绩效评价时还需结合DRG（疾病诊断相关组）。近年来医保付费方式改革加速，2016 年从国家《关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》出台开始，按DRG 付费的医保付费试点不断涌现，2020 年卫健委颁布了国家医疗保障疾病诊断相关分组。DRG 不仅应用在各国的医保付费方面，还应用在医疗质量考核和服务绩效评价等方面。在临床科室的RBRVS 计算中引入DRG 技术难度和费用管理等质量、费用因素，能科学地按同质性的标准客观考核医务人员的技术水平和工作量，体现不同岗位差异的同时让“高风险和高强度岗位”的医务人员“多劳多得”。还能够根据医院收治病例特征进行风险调整，综合医疗质量管理、成本控制的绩效管理促进医院运营更加精细化。
综上所述，公立医院绩效管理中存在考核指标脱离医院的战略目标、不同岗位和医疗服务项目之间缺乏差异性、激励机制不健全等问题。可以利用先进的绩效管理工具BSC，在医院战略目标的基础上从多方面考核，并结合可以反映不同医疗服务项目的医疗风险、技术难度、医疗资源消耗及工作量方面的RBRVS来考核；
同时实施BSC-RBRVS 绩效管理保障措施来解决上述问题。
