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【摘要】 本文通过22例再出血患者的临床资料，分析出再出血与患者血压、手术操作、手术时机等因素有关，进一步提出了针对高血压脑出血术后再出血的处理措施。 【关键词】 高血压脑出血；再出血；处理
现回顾性分析2007年1月～2010年12月通过手术治疗的186例脑出血患者，对其中的22例术后再出血患者的临床资料进行比较，报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 高血压脑出血术后再出血22例患者中，男性16例，女性6例；年龄29～71岁，平均52.6岁，所有患者脑出血前都有明显的高血压病史。临床表现：再出血时多数表现为意识障碍加深，GCS评分3～5分6例，6～8分12例，大于8分4例；一侧瞳孔散大6例，双侧瞳孔散大４例。术后再出血血肿量＜30 ml者14例，31～60 ml者6例，＞60 ml者2例。术后发生再出血时间：＜24h10例，25～48h７例，≥49h５例。
1.2 术后再出血的诊断 术后患者意识障碍无明显好转或呈进行性加重状态，频繁呕吐呈喷射状，瞳孔呈单侧或双侧进行性散大并出现心脏和呼吸功能恶化，收缩压为230～250mmHg，血肿腔内通过引流管流出的液体由颜色较淡变深，甚至血性液体，或者因新鲜血块堵塞引流管而无液体流出。这时因术后再出血，占位效应更明显，导致脑室受压、中线移位，颅脑ＣＴ扫描一般能确诊，表现为在原手术区出现高密度阴影增大。
1.3 首次手术使用方式 本组所有患者均行气管插管在全麻下进行，采用常规标准骨瓣开颅术，选择距血肿位置最近且避开重要功能区入路，骨瓣大小为5cm×5 cm，切开皮质2～3 cm，进入血肿腔彻底清除血肿、止血，缝合硬脑膜，置引流管，骨瓣复位，部分区骨瓣减压，逐层关闭切口。血肿破入脑室者同时行脑室外引流术。
1.4 治疗方法 对14例再出血患者血肿量＜30 ml者给予保守治疗，大量0.9%氯化钠溶液行血肿腔冲洗、尿激酶溶液引流等；８例出血量＞30ml患者，第二次行开颅手术，再次手术指征同高血压脑出血手术指征，彻底解除占位效应清除再次出血形成的血肿。
2 结果
22例患者高血压脑出血术后再出血的发生与术后患者血压、术中操作、手术时机的选择等因素有关。22例再出血患者存活10例，死亡12例，病死率为55.54％。
3 讨论
近年来，随着科学技术、卫生条件的提高，高血压脑出血患者的病死率和致残率都明显呈下降趋势，但术后再出血仍然是患者死亡及重度残疾的重要原因之一，脑出血术后再出血是术后最严重的并发症，常为术后患者直接死亡原因。因此笔者体会，术后再出血与血压控制、手术操作、手术时机等因素有关。
3.1 保持血压相对稳定 很多医学文献都重点阐述高血压是引发出血的重要因素，也是术中术后发生再出血的重要原因之一。本组病例数据表明，再出血患者的收缩压均为230～250mmHg，由此可见高血压患者再出血率较高，因此，严格防止患者在术后出现血压升高或波动是很有必要的，术后在严格控制药物的浓度和速度以及避免血压出现大的波动的情况下，可以给予硝酸甘油、硝普钠、酚妥拉明持续静脉输注，患者意识好转后可给予口服降压药。
3.2 手术操作技术 手术操作应准确、缓慢、轻柔，以防损伤血管引起再出血，脑内止血一般用明胶海绵或者脑棉缓慢压迫止血，尽量少用或者不用电凝。手术速度不宜过快，不可过多地使用电凝，提高手术速度，否则会损伤到粗大的血管，容易造成术后再出血。另外无论采取哪一种手术，首次的血肿清除量不要超过70%，因为采取手术的根本目的是解除血肿在患者颅脑内的占位效应，如果完全清除血肿，失去了血肿的压迫止血作用，容易诱发再出血，残留的血肿术后可以通过引流管缓慢引流出来。
3.3 手术时机 现在临床上普遍将高血压脑出血手术患者按照发病时间到手术间隔分为3种，即＜7h的超早期、8～24h早期、＞24h延迟期， 很多研究或者尸检统计表明，脑出血后造成的不可逆性损害一般都在7 h左右，大多数脑出血死亡患者都在出血后早期死亡。 要想降低高血压脑出血的死亡率，发病后一定要尽快进行手术，但更多研究表明超早期手术不利于术中止血，而早期血肿对出血部位的压迫有利于控制破裂的血管，起到一定的止血作用。因此，要想减少高血压脑出血患者术后再出血的概率，手术时机的选择就显得尤为重要，但是如果在出血尚未停止时手术，术中及术后容易继续出血。所以如果病情许可，可尽量在出血后6h行手术治疗。但如果只把早期手术时患者的生命体征不平稳、躁动不安、出血点止血尚未牢靠放在首位考虑，仅仅只为了减少术后的再出血率而延迟手术，会造成血肿周围脑组织水肿并出现坏死，这样势必会降低治疗效果。手术时机的选择应把颅脑CT情况、出血时间、血肿出血量以及患者的实际情况结合起来综合考虑，对于首次颅脑CT扫描，如血肿显影为密度混杂，即其出血部位不稳定，若出血量不大，患者生命体征平稳，可暂缓手术，并且在7～24 h内清除血肿，预后效果是比较好的。但如果血肿量较大，危及到患者生命，应该及时与患者家属交待病情，并且紧急手术清除血肿，消除占位效应，减低颅内压，因为过度的等待会加重不可逆性脑损伤，甚至会诱发脑疝，危及生命。
参考文献
[1]翟崇敏,朱小青,刘晓鑫.脑出血手术时机及术式的探讨[J].中西医结合心脑血管病杂志,2010,8(5):636-637.
