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【摘要】 目的 通过探讨胃十二指肠溃疡急性穿孔临床治疗效果总结出治疗的有效方案。方法 总结我院2000年1月～2010年12月收治胃十二指肠穿孔患者370例的治疗方法与效果。结果 保守治疗6例，手术治疗364例。共一期胃大部切除术295例，单纯修补术70例，死亡5例，误诊1例，误诊为右侧肺炎。结论 诊断明确者应该尽早手术。非手术治疗延误一段时间后手术就不如早期手术为好。
【关键词】 胃十二指肠溃疡；急性穿孔；临床治疗
临床多见的胃十二指肠急性穿孔是溃疡病的并发症之一。溃疡穿孔后立即成为急性弥漫性腹膜炎，数小时后发展为化脓性的。穿孔最多见于幽门附近的胃十二指肠前壁。慢性溃疡的活动期穿孔多，但急性溃疡穿孔也可占20%以上。恶变的胃溃疡及胃癌发生占穿孔病例的1%～5%。 它需紧急处理严重者危及生命［1］。我院2000年1月～2010年12月收治胃十二指肠穿孔患者370例。现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男性280例，女性90例。年龄29岁~72岁，平均37岁。穿孔时间1 h~3 d，小于12 h 有210例，超过12 h有160例。有溃疡病史者152例，无病史者218例。根据手术记录和病理证实，胃溃疡穿孔160例，十二指肠球部溃疡穿孔198例；腹痛剧烈者120例。腹腔穿刺190例，阳性82例。腹部B超检查75例，腹部X线检查190例，气腹征阳性190例。
1.2 临床表现 190例行诊断性腹腔穿刺，82例为阳性，抽出液为脓性渗液。术前腹部X线片检查超过半数显示有膈下游离气体。其中的120例表现为上腹部突发性持续性剧痛，迅速波及全腹。且伴发热、恶心、呕吐、有的伴呕血。他们的体格检查显示均有典型的腹膜刺激征，肠鸣音消失，肝浊音界缩小或消失。
1.3 穿孔部位 本组364例手术患者中，十二指肠球部溃疡穿孔198例，占54.4％；胃溃疡穿孔160例，占43.9％；溃疡恶变穿孔6 例，占1.6％；穿孔修补4年后再发十二指肠球部溃疡穿孔1例，占0.2％；溃疡穿孔伴幽门梗阻者1例，占0.2％。
1.4 穿孔至手术时间 突然剧痛至手术时间，最短3 h，最长48 h。12 h以内手术249例，(胃大部切除术201例，单纯修补术49例)；12 h以上手术110例，(胃大部切除术91例，单纯修补术19例)；超过24 h 的5 例，(胃大部切除术3例，单纯修补术2例)。
2 治疗方法与结果
本组一期胃大部切除术共295例。295例胃大部切除术后近期发生吻合口出血2 例，碱性反流性胃炎1 例，胃排空障碍1 例，均经及时诊治治愈，无腹腔感染、胃肠漏等并发症；其中穿孔单纯缝合术70例。保守治疗6例，手术治疗364例。经治疗好转或痊愈358例，死亡5例，误诊1例，误诊为右侧肺炎。术后膈下感染2例，肺部感染1例，术后上消化道出血1例，盆腔包裹积液1例。
3 讨论
3.1 手术治疗与非手术治疗 目前医学界对溃疡穿孔采用手术与非手术治疗仍有争议。但多数学者原则上赞成手术治疗。手术治疗的效果已形成共识，原则上是诊断明确者应该尽早手术。手术方法有单纯穿孔修补术及胃大部分切除术。一为单纯穿孔修补术，手术优点是操作简单，手术时间短，危险性小。缺点是有1/3～1/2患者术后因溃疡未愈而需行第二次彻底手术。二为胃大部切除术，优点是一次手术同时解决了穿孔和溃疡两个问题，可免除再次手术。其缺点是对急诊患者操作复杂，危险性大，对手术者要求技术要熟练。胃大部切除术治疗溃疡穿孔已取得效果，其远近效果达优良者为90％～95％以上，复发率不超过1％～2％，手术死亡率降至0.5％～1％左右，因此为本病合理的治疗方法［2］。穿孔修补术只适应于年老体弱、心肺功能不全、穿孔时间长、组织水肿重、伴有较重休克的患者以及年轻、溃疡病史不长、病灶较小、溃疡质地较软、周围瘢痕较小的患者，我们认为穿孔修补术不宜作为溃疡病穿孔的主要治疗手段［3］。本组病例根据穿孔时间及体质状况采用修补术70例，胃大部切除术295例，均取得较满意效果。总之，应根据患者的具体情况决定其治疗方案。非手术治疗的缺点为：1、不易判定穿孔的大小和部位。胃溃疡穿孔的保守治疗效果较十二指肠溃疡穿孔差，一般主张对前者行较积极的手术治疗。2、非手术治疗难以达到清洁腹腔的作用。溃疡穿孔所致的腹腔大量积液，腹腔严重感染是导致休克和死亡的主要原因，故彻底清洁腹腔，积极处理原发病灶是治疗的关键。而非手术治疗仅靠抗生素控制感染是达不到上述目的的。3、胃穿孔时有发生，非手术治疗可能延误治疗时机；而且非手术治疗还有一定的误诊率。4、非手术治疗效果不佳时仍需手术治疗，延误一段时间后手术就不如早期手术为好。基于上述原因，我们不主张将非手术治疗作为常规或首选的治疗方法，它的适应症必须从严掌握。穿孔较小或空腹腔穿孔，临床症状不严重，才符合保守治疗条件。本组符合此条件保守治疗6例，除1例因发病时有右侧肺炎而误诊外，其余均诊断正确，未出现并发症。本组严格掌握适应症保守治疗效果好。
3.2 手术操作要点 因穿孔周围组织十分脆弱很容易撕裂，穿孔修补时，结扎缝线需轻柔小心，将两侧的组织对拢即可。就近取小片网膜放入结扎线中间舒松结扎，固定在穿孔表面，使网膜片起到生理性封闭物作用。在溃疡病行胃大部切除时，一定要切除足够的胃体，以免溃疡复发。切除不足1/2复发率高达35％左右。但切除3/5以上者，则少有复发。吻合口瘘常发生于胃肠吻合口与胃残端缝合口交界的三角区。手术时在该处增加一荷包埋入缝合是必不可少的步骤。吻合口部张力大也是引起瘘的原因之一，若发现吻合口张力过大，应将十二指肠外侧的腹膜切开使十二指肠向中线移动，以减少吻合口张力。胃切除术后，胃空肠吻合可置于横结肠前或后，只要操作正确一般情况下不会引起并发症。胃空肠吻合口的大小，主要取决于空肠肠腔的口径，胃空肠吻合口的大小约3～4 cm(2横指)为宜。过小可能增加胃排空障碍，过大易引起倾倒综合征。随着年龄的增大，溃疡恶变发病率亦愈高，本组20例溃疡恶变患者年龄均在65 岁以上。对于高龄穿孔患者，在抢救生命为主的原则下，应当积极充分术前准备，纠正电解质紊乱，控制血压血糖，纠正休克，使全身情况好转，提高手术耐受力，尽可能争取手术。目的旨在尽早发现溃疡恶变，使溃疡恶变患者及早得到手术治疗，延长生存期，从而避免保守治疗造成延误诊治的后果［4］。
参考文献
［1］石美鑫.实用外科学［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2003：754.
［2］李得溪，尹索恒，卢军，等.胃十二指肠溃疡穿孔420例诊治体会［J］.腹部外科，1998，11（5）：202-203.
［3］梁家耀.胃十二指肠急性穿孔56例手术治疗分析［J］.临床和实验医学杂志，2004，3（2）：91-93.
［4］邓顺林，潘明新.胃十二指肠急性穿孔340例诊治体会［J］.中国社区医师杂志，2007，9（13）：33
