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【摘要】目的探讨治疗复杂性肾结石的手术方法,以减少术中出血,保护肾功能,降低肾切除率。方法37例40个肾脏采用原位低温肾动静脉同时阻断进行肾实质切开取石,术中同时静脉注射肌苷2.0g。结果肾动静脉血流阻断时间为15~60min,平均35min。出血量为100~350ml。肾实质切口4~8cm(其中8例在肾实质分别作2~4处切口)。对发性结石19例分别取出结石10~80颗(最大8.8cm×5.2cm×5.0cm,最小如砂粒状。手术时间80~160min,平均110min,术中出血量少,术后血尿时间2~6d,平均3d。12例获得8~24个月随访,均行IVU复查,患肾功能恢复正常,无肾盂狭窄情况。结论原位低温肾动静脉阻断加静脉注射肌苷进行肾实质切开取石术,治疗复杂性肾结石具有取石彻底、快捷、出血少诸特点,并能较好地保护肾功能。
【关键词】原位降温;肾动静脉;肾结石;手术治疗
我院2003年1月至2008年12月采用原位低温阻断 肾动、静脉肾实质切开取石术的方法治疗复杂性肾结石37例共
40个肾脏,均能保留肾脏,取得了满意的临床效果。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组37例均为复杂性肾结石患者,其中肾内型肾盂患者30例。男22例,女15例,年龄18~62岁,平均41岁。病程2~8年,平均4.5岁。左肾结石20例,右肾结石14例,双肾结石3例。37例共完成40个肾脏40次手术。8例肌酐>133μmol/L、尿素氮>8.3μmol/L。术前经B超、KUB、IVU、逆行插管造影影响及CT等影像学检查而明确诊断。术前均常规按中段尿细菌培养及药敏试验结果静脉应用抗生素2~5d。
1.2手术方法患者取侧卧位,经腰部第11肋间切口,咬除12肋,打开肾周筋膜,充分显露肾脏及游离肾蒂及输尿管上段,用纱布条牵引输尿管。快速静脉滴注肌苷2.0g,5min后倒入无菌碎冰粒,覆盖肾脏周围约5~10min、使肾脏温度降低并维持在18℃左右。立即用无损伤性血管钳或像皮管在距离肾门2cm处同时阻断肾动脉和肾静脉。根据术前影像学检查结果和术中所见情况用不同的肾切口径路:①对填充多个肾盏之鹿角状结石,沿着肾背外侧线相对无血管区(Brodel线)切开肾实质、肾盏,切口纵径略大于结石;②对肾下极并肾盂之鹿角状结石,行肾盂肾后唇联合切口或将肾盂作“U”形或“Y”形切开,根据结石分布情况适当向肾盏方向廷长,必要时可切开肾盏颈部直视下取石;③如结石过多,单一切口取石困难时,可另加切口取石;切口的部位和方向,应考虑肾血管分布的解剖关系及肾实质厚薄度,尽可能避开血管主干,以放射状切口为宜。结石取净后,反复冲洗肾切口创面,经检查无结石残留或血凝块后,放置输尿管肾盂导管,将支架段置入输尿管,蕈形导管头置入肾盂。造口段从皮肤切口下放戳孔引出固定。先用30肠线连续缝合肾盂、肾盏切口,再用20肠线褥式缝扎肾实质创面血管断端。恢复肾循环,见肾脏血供恢复良好,无活动性出血后,用10肠线作交锁“U”形实质贯穿缝合。静脉快速滴入20%甘露醇250ml以保护肾脏。
2结果
本组均采用原位低温阻断肾动、静脉进行肾实质切开取石术,左侧20例,右侧14例,双侧3例,其中肾内型肾盂30例,血流阻断时间为15~60min,平均35min。出血量为100~350ml。肾实质切口4~8cm(其中8例在肾实质分别作2~4处切口)。对多发性结石的19例分别取出结石10~80颗(最大8.8cm×5.2cm×5.0cm,最小如砂粒状)。手术历时80~160min,平均110min,术中出血量少,术后血尿时间2~6d,平均3d。未出现导管滑脱、输尿管狭窄、肾盂漏尿等并发症。术后B超及尿路X线平片复查,有残余结石者2例,此2例均带管在术后3~4周行体外冲击波碎石治疗后排出结石。12例获得8~24个月随访,均行IVU复查,患肾功能恢复正常,无肾盂狭窄情况。
3讨论
虽然随着ESWL及PCNL的应用和开展,肾结石患者需行开放性手术者已明显减少,但对某些复杂性肾结石患者,进行开放性手术取石仍有必要。常温下施行肾实质切开取石,肾血流断时间超过30min会造成肾实质不可逆损害,故仍可因时间过短而不易取净结石和止血不彻底,导致结石残留、继发大出血、尿漏等,而有时为了取净结石,其取石时间往往很难预料,采用原位低温手术治疗复杂性肾结石可弥补上述缺点。特别是肾内型肾盂合并铸型、多发行结石的患者,采用该方法可以尽可能避免损伤肾盂,防止出现术后肾盂狭窄情况。
3.1温度与肾脏缺血功能影响的关系肾脏血运丰富,对热缺血非常敏感,常温下肾缺血20min,肾功能将减退40%~50%,需要6~7d才能恢复功能;缺血30min,肾功能减退60%~70%,需要6~9d才能恢复;肾缺血120min,肾功能仅部分可恢复,甚至不能恢复。当阻断肾血管同时将肾脏温度降至15~20℃,则至少在3h内对肾脏功能无明显损害。对本组患者采用原位低温阻断肾动、静脉肾实质切开取石术,肾脏对缺血的耐受时间可长达60min。
3.2肌苷保护缺血肾功能的机制静脉注射肌苷后,在体内转化成高能物质单磷酸肌苷、单磷酸腺苷、二磷酸腺苷及糖原。前三者是高能物质三磷酸腺苷的前身,肾血流恢复后可迅速转化为三磷酸腺苷而供给细胞能量,这对缺血后肾脏的渗透压调节、肾小管功能的恢复直到了重要作用。同时,肌苷对缺氧收缩的动脉有强力的扩张血管作用,并能保护肾近曲小管微细纤毛的完整性,从而减轻肾脏的损害程度。据报道,静脉注射肌苷2g后,常温下阻断肾血流达120min,8周后肾功能仍恢复良好,说明肌苷对肾功能确有保护作用。本组患者术后肾功能均恢复良好,可能与此有关。
3.3低温阻断肾动、静脉行实质切开取石术的特点在低温下单纯阻断肾动脉行肾实质切开取石,术中必须充分显露并分别游离出肾动、静脉,再行肾动脉阻断,手术难度大,易损伤动静脉。近5年来,我们均采用同时阻断肾动、静脉的方法,该方法不需对肾动脉及肾静脉作充分分离,阻断肾蒂时不易至肾血管的损伤,使手术更为简便、安全,大大缩短了手术时间。本组手术顺利,肾动、静脉阻断时间平均为35min,术中出血少。由于我们在术中放置了输尿管肾盂导管,术后无漏尿、继发出血及狭窄等并发症,经术后随访肾功能恢复良好。
