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苏州市心脑血管病防治工作，于1999年从试点地区推行医院门诊首诊35岁以上病人测量血压起步，以后逐步积累经验，并不断扩大工作内容。自建立首诊测量血压制度以后，又逐步引申出高血压登记、高血压筛查、高血压随访、高血压主动管理、高血压社区规范化管理、心血管病随访管理、脑血管病随访管理和心脑血管病功能社区人群管理等一系列工作项目，工作有序渐进。现将一些做法回顾如下。
1 做法
1.1 论证工作项目
我们选择具有理论依据的项目，研究内容主要是论证在实际实施方面的可行性，如实施地点、对象、责任人员、工作量和工作制度等。在此基础上形成一个初始工作方案，或操作方案。
1.2 小范围试点
我们根据工作方案进行小范围和短期的试点工作。试点工作根据实际情况或社会环境需要，选择是由业务机构出台工作文件还是由卫生行政部门出台工作文件。
1.3 推广普及
我们在试点工作1～2年的基础上进行推广和普及应用。为了达到良好的效果，我们组织一系列社区动员工作，包括卫生行政部门出台政策性文件，获得经费保障，举办动员大会和技术培训活动等。
1.4 督导与强化
普及工作会遇到一些困难与问题，如接受程度、工作质量和经费保障等问题。这些问题困扰我们工作的推广与普及。由此，我们采取由浅入深的督查措施，通过文字通报、宣传和会议总结等来逐步强化工作。
1.5 评价与总结
为了深入推进工作，我们及时地进行一些工作评价和工作总结，一是鼓励基层人员的工作积极性，二是让领导了解和掌握我们的工作成效，争取到更多的政策支持。总结评价工作在专题调查的基础上得出若干有利于工作发展的信息，通过书面报告，或大会的形式向上、下级进行传播。
2 进展
2.1 首诊测血压
苏州市开展首诊测血压工作已近10年，但由于早期工作未被社区医生认识，工作落实难度很大，到2002年首诊测血压率仅有44.63％。将该项工作纳入社区慢性病综合防治序列后，确定了考核制度和经济上的保障，目前测血压率保持在90％以上。
2.2 高血压筛查
苏州市2003年起要求各地组织开展区域性全人群的高血压筛查活动，这是一种主动性的筛查工作。起初该项工作由于活动少而无法统计相关信息，但随着我们工作的不断深入，2008年全市已筛查高血压252 047人，检出病人数55 439人，阳性率为22.00％，其中新发现未就诊病人14 391人，新检阳性率为5.71％。近3年，全市各地开展高血压筛查人数达到558 960人。
2.3 高血压登记随访
高血压登记与随访工作是伴随首诊测血压制度的出现而逐步形成的，并在不断实践的基础上最终成为社区慢性病考核的基本元素之一。高血压登记与随访工作的操作平台也经历了从练习本、统一台账、再到计算机管理的演变过程。根据最近统计，全市社区卫生服务机构登记高血压病人256 906人，这与2000年社区诊断时推算的80万以上高血压病人还有很大的差距。而在登记人群中，目前能够随访到的数量为238 387人，随访率为92.79％；目前能够进行主动管理的数量为102 142人，主动管理率为39.76％。由此可见，高血压管理还有很大的提升空间。
2.4 社区高血压规范化管理
社区高血压规范化管理项目是由卫生部心血管病防治研究中心提出的一套模式，实用性强，易于推广。苏州市2007年10月开始试点该项目，2008年在部分地区推广应用，2009年又在全市普及，整个过程进行了“三级跳”。我市计划在5年内完成8万人为期1年的管理任务，而至2009年6月下旬，全市已经入选管理37 134人，其中661人完成了1年管理时限。
2.5 冠心病和脑卒中管理
冠心病和脑卒中疾病管理工作是在高血压管理逐步规范和完善的环境之中今年我们提出的一项新工作。这项工作就象当初高血压管理起步阶段一样，目前还处于探索阶段，还有许多问题要去研究。
2.6 心血管病预防社区功能人群管理
该项目为国际协作组织新近提出的一项合作项目，我国将结合高血压社区规范化管理工作开展此项活动。苏州市计划在卫生部心血管病防治研究中心的技术支持下，于2009年下半年进行试点工作，重点探索开展此项工作的运行机制。
3 体会
苏州市心脑血管疾病防治工作呈良好的发展态势，这与苏州目前经济建设的发展水平、社会文明建设的进展程度有着密切联系，同时与我们主动开展工作分不开。从疾控机构层面上来观察，我们的工作有3方面体会。
3.1 精心研究与考察项目
精心研究和考察项目是取得成功的先导。高血压管理是整个慢性病防治范畴中最成熟的一个领域，尽管项目很多，但是否适应当地的实际情况，还需要精心地研究。大家普遍喜欢使用简便实用和容易见效的项目，这就需要精细地考察。考察包括了阅读项目、参观学习项目、组织讨论或论证项目、以及试点项目等活动，使得我们能够在大面积应用前熟悉和掌握项目的特点。因此，我们的体会是研究考察项目求稳。我们在项目选择上都会用大半年或1年多的时间来研究和考察项目。
3.2 全心推广与普及项目
项目考察成熟以后需要全力投入推广与普及活动。推广与普及阶段的前期工作就是社会动员。社会动员工作应该是根据工作需要选择对象、范围、方法和形式，包括项目考察情况向行政领导、有关部门通报，召开动员会议和媒体营造氛围等过程。动员阶段需要大力宣传，产生一定效应后，我们提出相关的工作方案、目标、内容和措施等要求组织实施。在推广与普及阶段我们碰到了许多困难，但在讲究策略的前提下我们下决心，坚持不懈地努力。因此，我们的体会是推广普及项目求果断。我们在推广普及35岁以上人群首诊测血压和高血压社区规范化管理项目上就是如此经历的。
3.3 耐心寻找机遇
抓住机遇是我们迄今为止在高血压防治项目上获得成功的关键。抓住了苏州经济建设快速发展，行政部门加大对社区卫生服务投入的这样一个机遇。我们所做的所有项目，起初都没有社区经费的保障，但随着政府加大对社区卫生服务的投入，我们的项目获益越来越大。由于项目有具体目标、内容、做法、实践和成效，因此就成为政府经费投入的首选项目，政府的经费投入也有了方向与目标。苏州各地目前所做的高血压防治项目，如首诊测血压、高血压筛查、高血压随访、社区规范化管理等都有了经费的保障，有的是按人均比价来计算，也有的是在工作数量的基础上以完成质量来兑现，即用考核评分来计算。抓住机遇对推广普及高血压防治项目起到了决定性的作用。因此，我们的体会是寻找机遇要耐心，抓机遇要准。2009年提出的冠心病管理、脑卒中管理和功能社区人群管理项目又是我们提升工作内涵的一个举措，这又将是我们面临一次挑战，将再次寻求新的机遇。
