【www.zhangdahai.com--自查自纠报告】
【摘 要】本文介绍了对天津某专科医院两间手术室的检测过程和结果，通过与《医院洁净手术部建设标准》和《医院洁净手术部建筑技术规范》的比较分析，发现这两间手术室的运行情况与《标准》和《规范》的要求有一定差距。分析其原因，主要在于系统设备缺乏必要的检测与维修，过滤器使用多年没有更换，手术部管理混乱。
【关键词】洁净手术室 空气洁净度 沉降菌
[Abstract] This article describes a hospital in Tianjin, two of the testing process and results of the operating room, With "hospital clean operating department construction standards" and "hospital clean operating department building specifications," the comparative analysis, Found that the operation of the two operating rooms with the "standard" and "standard" requires a certain gap. Analysis of the main reasons is that the system lacks the necessary testing equipment and maintenance, no replacement filters for many years, operating department management chaos.
[Key words] The clean operating room; Air cleanliness; Settlement of bacteria
引 言
外科手术室是医院中重要的治疗部门，病人在手术过程中被感染称为术后感染，它是医院感染中难以预防的一个方面。因为病人在手术中表皮或粘膜被划开，失去了抵御病原微生物的最好屏障，无论何种途径带入的病菌都可进入肌体内部，很容易引起感染。
近年来一些新的手术项目逐渐开展，如器官移植等，手术时间长，难度大，住院时间也长，因此病原体感染的几率很高。防止感染发生需要有综合性保障措施，最大限度地消除或避免由各种途径带入的病源微生物，其中空气净化措施是消灭隐患，建立良好环境的重要手段。手术室感染源与路径见图1。
图1 手术室感染源与路径
文献2对某教学医院1998年11月～2000年3月在不同手术室施行手术的2328例患者(按空气消毒方式不同分组，其中层流332例，室内空气净化机消毒928例，单纯紫外线消毒1068例)进行流行病学调查与分析，结果显示手术部位感染率在层流组为0.90％、室内净化机组为3.02％、单纯紫外线组为6.37％，各组之间差异具有统计学意义。这说明层流手术室可大大降低清洁切口的感染，用层流、室内净化机替代传统的紫外线消毒后，手术部位感染率明显降低。
文献3用500mg/L含氯消毒剂对百级、万级、十万级手术室的初效、中效过滤器、回风装置进行湿拭清洁，分别于清洁后的第1、7、14、21、28天，净化空调由半循环打开到全循环后的15、30、45、60min进行空气培养。结果清洁后的第1天至第28天，百级、万级、十万级手术室自净15、30、45、60min的空气培养合格率逐渐下降，相关分析至显著性负相关。清洁后的第14天以前，开机全循环30min，上述三种级别层流洁净手术室空气培养合格率均为100％。天津大学的研究结果表明空气中浮游菌的含量及其变化与≥3～5μm的尘粒变化规律具有相关性。同时，用多种纤维滤材对细菌及灰尘进行了过滤效率实测比较，得出以下结论：1、细菌粒子对过滤效率与大气尘中4～5μm粒子的过滤效率大致相同，即细菌等效直径为4～5μm；2、过滤材料如对1.5μm粒子过滤效率为100％，则过滤后检测不出细菌存在；3、过滤是除去空气生物粒子的有效手段。也就是说，经过滤器送出的空气应该是洁净空气，它可以稀释是室内细菌浓度，同时利用合理的气流方向来控制污染物的扩散，降低手术伤口的感染几率，提高手术成功率。这些都有利的证明及时清洁、更换过滤器和回风装置的必要性与重要性。
随着国民经济的迅猛发展，人们对医疗卫生的要求越来越高。为此，我国于1988 年10月颁布行业标准JGJ49―88《综合医院建筑设计规范》，于1995年颁布《军队医院洁净手术部建筑技术规范》。建设部、卫生部会同有关设计、研究单位先后于2000年和2002年编制了《医院洁净手术室建设标准》[4]（简称《标准》）和《医院洁净手术部建筑技术规范》[5]（简称《规范》），进一步规范洁净手术室的设计与管理。
由于《标准》和《规范》的颁布实施，对原有手术室的检测和改造问题便随之而来。为了解究竟原有手术室是否能够满足或接近《标准》和《规范》的要求，我们对天津某医院的两间手术室进行了检测。
1 、医院概况
该医院始建于1988年，医院部大楼共十层，手术室位于顶层，共有十间手术室。其中两间为百级层流手术室，其余八间为普通手术室。2003年9月我们对两间百级层流手术室的运行情况进行了检测。1号手术室长6.3m，宽5.4m， 面积34.02m2，2号手术室长6.1m，宽5.8m，面积35.38m2，层高均为3m。手术室设计为局部百级，周边区1000级。气流组织采用顶部送风，四角回风的形式。
2 、测试内容
包括手术室的温度、湿度、风速等舒适性参数和粒子数、沉降菌等洁净度参数的测试。使用的仪器主要有干湿球温度计、6004型热球风速仪、气压表、METONE2400型粒子计数器，沉降菌采用普通营养琼脂培养皿检测。培养基的制作方法参见文献。
3 、测试结果与分析
手术区是指需要特别保护的手术台及其周围区域，周边区是指洁净手术室内除去手术区以外的其他区域。《规范》明确规定：Ⅰ级手术室的手术区是指手术台两侧边至少各外推0.9m，两端至少各外推0.4m后（包括手术台）的区域；Ⅱ级手术室的手术区是指手术台两侧边至少各外推0.6m、两端至少各外推0.4m后（包括手术台）的区域；Ⅲ级手术室的手术区是指手术台四边至少各外推0.4m后（包括手术台）的区域。Ⅳ级手术室不分手术区和周边区。Ⅰ级眼科专用手术室手术区每边不小于1.2m。
参照《规范》在1号、2号手术室划分手术区和周边区，分别布置测试点。测试沉降菌时考虑到测试区域洁净度比较高，所以平皿暴露时间较长，手术区静置1小时，周边区静置0.5小时。测试结束后将平皿盖好，用纸包严，放到37℃恒温箱培养24小时后观察，读数。
3.1 测试结果
1号手术室距风口0.3 m处断面平均风速为0.33m/s，手术区粒子数≥0.5μm的有16140个/立方英尺，即570个/L，周边区粒子数≥0.5μm的有34081个/立方英尺，即1204个/L。检测沉降菌时1号手术室有5名测试人员，手术区菌落数为1.06个/30min・Φ90皿，周边区为2.8个/30min・Φ90皿。2号手术室有2名测试人员，距风口0.3m处断面平均风速0.15m/s，0.8m处断面平均风速0.16m/s , 手术区粒子数≥0.5μm的有24275个/立方英尺，即857个/L，周边区粒子数≥0.5μm的有64789个/立方英尺，即2288个/L，手术区菌落数为0个/30min・Φ90皿，周边区为0.5个/30min・Φ90皿。测试结果见表1。
3.2 结果分析
3.2.1 热舒适环境
1号手术室干球温度21.2℃，湿球温度18.4℃，相对湿度61％，2号手术室干球温度20.6℃，湿球温度15.5℃，相对湿度59％。测试结果显示手术室的热湿环境基本满足《标准》和《规范》的要求。手术室工作人员反映工作环境基本满意。
3.2.2 洁净度
由图1和图2可以看出：
（1）两间手术室的粒子数严重超出标准范围。相对而言，2号手术室的情况更为严重。
两间手术室设计均为局部百级，周边区千级，《标准》和《规范》中规定：百级洁净室大于等于0.5μm的尘粒数大于350粒／m3(0.35粒/L)到小于等于3500粒／m3(3.5粒/L)，千级洁净室大于等于0.5μm的尘粒数大于3500粒／m3(3.5粒/L)到小于等于35000粒／m3(35粒/L)。而实际测量结果手术区分别为570粒/L、857粒/L，远远超过标准规定的3.5粒/L的上限。
分析其原因，主要有两个：①《标准》和《规范》给出的是静态指标，但是为了节约时间，本次测试是多项测试内容同时进行。因为有测试人员在手术室活动，可以认为本次试验的测试情况为动态结果。动态结果应当比静态结果偏大。②手术室的运行与管理方面存在严重的问题。手术室投入运行以来，没有对系统设备进行必要的检测与维修，其中高效过滤器没有及时更换是主要原因。
（2）粒子数与沉降菌之间没有显著联系。
1号手术室的粒子数比2号手术室少，但是沉降菌数量却明显比2号手术室高。《标准》和《规范》中规定：级手术区沉降菌不得多于0.2个/30min・90皿，周边区沉降菌不得多于0.4个/30min・90皿。实际测量结果1号手术室手术区1.06个/30min・Φ90皿，周边区2.8个/30min・Φ90皿，均不符合规范；而2号手术室手术区为0个/30min・Φ90皿，符合规范，周边区0.5个/30min・Φ90皿，不符合规范。
分析其原因，主要有两个：①《标准》和《规范》给出的是静态指标，我们的结果属于动态结果，所以测试结果偏大。②1号手术室的测试人员比2号手术室多，明显可以看到1号手术室的沉降菌数量要大于2号手术室。这说明洁净手术室的细菌来源主要是医护人员和病人自身，室外环境空气的影响较小。
结 语
总体而言，我国现有洁净手术室的设备运行良好。主要问题在于没有科学严谨的管理与设备维护机制，洁净手术室的使用者和设计者都忽略了系统运行与维护，致使设备没有达到预期的理想效果。比如说更换过滤器这个问题。很多使用者都没有重视过滤器在达到使用寿命之后需即使更换，设备运行效率低，使用效果减弱。对于医院洁净手术室，手术部的科学管理非常重要。现有的大部分手术室在设计上存在某些缺陷，加之缺乏严格管理，使得手术室的实际运行情况不容乐观。有些手术室没有严格的划分洁净通道与污染通道，有些手术室没有设置缓冲间或传递窗，手术进行期间医护人员进出手术室过于频繁，破坏室内气流组织，给手术带来安全隐患。因此，为了创造优质的洁净手术环境，不仅需要工程设计和施工合理，还需要有科学的管理。
(责任编辑：孙瑞阳）
【参考文献】
【1】医院洁净手术部建设标准 2000
【2】医院洁净手术部建筑技术规范 2002
【3】涂光备 凌继红 杨洁等 制药工业的洁净于空调北京：中国建筑出版社 1999
【作者简介】
陈雪芬 天津大学
