【www.zhangdahai.com--自查自纠报告】
一、医院感染管理部分
1、亮点：手术室和分娩室清洁。
2、不足之处：
（1）管理人员未参加过医院感染管理培训学习，无上岗证；
医务人员医院感染控制意识薄弱，相关知识欠缺。
（2）手术室和分娩室洗手设施及空气消毒设施欠完善
（3）消毒容器及器械未严格执行《医院消毒技术规范》
（4）未进行生物监测，无自查及持续改进措施。
（5）医疗废物分类处置不完善
3、改进建议：
（1）加强医务人员医院感染控制相关知识培训，提高基础知识。
（2）进一步完善分娩室及手术室空气消毒设施，认真执行《医院消毒技术规范》；
（3）加强医疗废物管理。
（4）加强质控督查、管理力度。
二、医院管理部分
1、亮点：法律、法规、规章和诊疗护理常规文本齐全，培训学习落实到位。
2、不足之处：
（1）职能部门负责人未参加管理知识培训；
（2）医院中长期发展未明确具体的目标和实施步骤，近期工作目标不明晰。
（3）应急物资储备不齐。
3、改进建议：制定明晰的医院中长期发展规划，经职代会审议后组织实施。
三、感染性疾病管理部分
1、亮点：制度齐全、资料完整，按时完成传染病培训，专人负责传染病疫情报告，报告率100%。
2、建议：完善出院病人督查工作。
四、后勤保障管理部分：
1、亮点：资料装档有序，制度职责健全上墙规范，标识醒目清楚，室内外卫生清洁舒适、地面明亮。设有后勤科并有后勤专职管理人员，后勤保障落实到位。
2、不足之处：无设备设施台账及维护、维修、保养登记，有组织培训、无培训记录。
3、建议：完善各项表册登记和组织培训记录，加强后勤保障规范管理，确保临床工作正常运转。
五、药事管理部分：
1、亮点：有药学专业人员，各种制度资料齐全、整洁、完善，药品摆放整齐。
2、不足之处：药库、药房面积不足，无除湿、防潮等设备、设施；
无阴凉库，温湿度登记记录欠规范，药品储存条件不足；
近效期药品管理落实不到位；
不合格处方比例高，抗菌药物分级管理不到位；
未开展抗菌药物临床合理应用监督管理与评价。
3、改进建议：改善药品储存基础设施建设；
建议按《处方管理办法》规范处方管理；
严格执行抗菌药物分级管理，建议开展抗菌药物的监测与评价以及加强近效期药品管理。
六、病人安全目标部分：
1、亮点：各种管理制度健全，资料规范，有序存档。
2、不足之处：管理制度未完全落实到位，个别医护人员对围手术期管理工作流程熟悉程度差。
3、整改建议：科室人员应加强病人安全目标管理相关制度的学习，各种制度要真正落实到位，做到人人熟悉。
七、医疗质量体系及管理部分：
1、亮点：医院质量管理组织齐全，各管理委员会人员构成合理，岗位职责明确，定期对医疗质量进行考核，有检查、分析、整改措施及总结，资料完整，归档整洁。
2、不足之处：XX年来的持续性资料欠完善，无新技术应用档案资料。
3、整改建议：医院各管理委员会要继续认真开展工作，发现问题及时整改，做好记录并规范存档，如有新技术开展，要做好相关档案资料。
八、护理管理部分：
1、亮点：人员配置相对合理。
2、不足之处：思路不清晰，资料不齐，归档凌乱；
无护理人员三基培训、考核记录；
无护理质量考核、评价记录；
分级护理落实不到位；
无危重患者护理质量检查、反馈、统计记录；
抢救药品、物品、仪器设备不齐全，未处于备用状态，无定期检查记录。
3、整改建议：认真熟悉医院等级评审标准与细则；
完善护理管理组织；
定期进行护理质量考核、评价；
加强各项管理措施的落实；
加强护理人员三基培训、考核及抢救药品、物品、仪器设备管理设备。
九、病人服务部分：
1、亮点：医院流程清晰，健康宣传开展好，病人可随时获得相关诊疗信息，患者就医环境清洁舒适，各种警示及温馨标识规范，医德医风考评、病人投诉与纠纷处理工作细致扎实。
2、不足之处：在架病历中无病人病情评估；
知情同意告知不到位；
无专人负责压力容器操作维护，操作人员无相关资质；
病室病床之间无布帘隔断，不能很好保护病人隐私。
3、整改建议：按规定及时完成住院病人病情评估工作，认真落实知情同意告知制度，做好病人隐私保护工作。
十、 财务管理部分：
1、亮点：无
2、不足之处：财会人员属兼职无资质；
无成本核算，无成本效益分析；
制定的年初工作计划不符合医院实际，年初预算不详细，缺少年末财务分析；
没有对重大经济事项的决策和实施权限实行分级负责制度，没有重大经济事项的决策与实施跟踪记录，重大经济事项的集体讨论缺少参会人员签字；
没有医院内部价格管理制度，虽然有兼职医药价格管理人员，但未建立医药价格管理人员岗位职责；
缺少药品及耗材招标相关资料；
价格公示牌悬挂过高，字体过小，无法看清。
3、整改建议：按规定配备相关具备资质的财会人员，根据医院的实际情况制定详细的工作计划及年初预算，并进行有效的年末财务分析；
完善重大经济事项集体讨论制；
建立医院内部医药价格管理制度，并建立医药价格管理人员岗位责任制；
完善药品及耗材招标相关资料；
医药价格公示要求醒目清楚，便于病员知晓。
十一、 医疗质量部分
1、 亮点：核心制度及各项规章制度完善、齐全。
2、 不足之处：
对核心制度的知晓率不熟悉，门诊病历、住院病历中核心制度落实不到位，无上级医师查房记录，病例特点不突出，与体格检查互相拷贝，诊疗计划欠规范（必要的辅查资料无）。
3、 整改建议：加强业务的开展和核心制度学习并落实到位，加强急诊急救设备的操作训练，规范病历书写。
十二、医院功能与任务部分
1、 亮点：完成政府指令性任务100%，公益性社会活动开展较好；
各种资料齐全。
2、 不足之处：科室配备欠规范，少数医护人员对心肺复苏术欠熟练。
3、 整改建议：加强科室建设，加强业务学习。
十三、医技管理部分
1、亮点：各种管理制度健全，落实到位，培训学习记录完整。
2、不足之处：质量缺陷记录、分析及改进等相关资料欠完善。
3、整改建议：认真分析检验及影像质量缺陷并加以整改，规范记录。
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