【www.zhangdahai.com--村官述职报告】
7【摘要】目的：对股骨干粉碎骨折术后整体康复护理措施进行研究。方法：2010年以来，我科室对股骨干粉碎骨折50例患者术后进行了整体康复护理与早期功能锻炼相结合的护理措施。结果：本组50例患者，除1例因术后被动用力，功能恢复较差外，其余49例病人肌力均达4级以上，显效率98%，差2%，平均住院时间19d。结论：整体康复护理使股骨干粉碎骨折患者术后恢复的显效率明显提高，患肢功能恢复差降低了，平均住院日缩短了，临床实践中值得推广。
【关键词】股骨干粉碎骨折；整体康复护理；措施
股骨干粉碎骨折是临床常见的骨折类型，目前无论何种手术方法或非手术方法治疗都不甚满意，难以牢固地固定骨折端，满足局部生物力学的要求，达到骨折治疗的目的。我科自2010年以来，对此类病人实施了“以病人为中心”的整体康复护理与早期功能锻炼相结合的护理措施，收到了良好的效果。
1临床资料
本组50例，男39例，女11例；年龄最小18岁，最大74岁，平均37.4岁。股骨上段骨折18例，中段骨折24例，下段骨折8例。切开复位选用梅花针、槽环形内固定术，术后均未配合使用牵引、穿丁字鞋、夹板等外固定。
2康复护理方法
2.1心理康复：提倡护理人员做到“三心”：悉心、细心、耐心。由于此类病人心理状态极为复杂，对术后的转归既寄期望又怀恐惶与忧虑，所以护理人员要向病人悉心解释病情的生理特点、病理变化、康复训练及预后转归中的注意事宜；细心洞察病人的情绪变化、顾虑所在，做到因人施护；耐心说服病人消除一切心理障碍，以宽容谅解的态度关心体贴病人。通过三心护理使之在医院有归宿感，对医护人员产生信赖感，对身体康复建立信心，对术后的医疗护理及康复训练积极配合，使病人首先在心理上康复。
2.2整体康复（1）饮食：病人术后体质虚弱，特别是老年病人常伴有各种不同的疾患，加之术后机体应激与代偿能力差，故根据病人的年龄特点、饮食习惯、身体状况及既往病史等来制订合理、平衡的膳食，可预防许多并发症及潜伏性疾病的发生，宜给病人高蛋白、高维生素、低脂肪营养丰富的食物，总热量8360 kJ /d～10450kJ/d(2000kcal/d～2500 kcal/d)，钙不少于1200mg/d。（2）预防并发症：由于病人术后机体抵抗力低下，各脏器顺应性减弱，加之长期卧床，易诱发各种并发症。所以术后应定时翻身、叩背、顺位排痰、鼓励床上排尿，避免反复插尿管等护理措施，以减少并发症的发生。同时指导、督促病人进行全身锻炼，如练习扩胸、深呼吸、抬起躯干、健肢活动等。对于术后卧床的病人，这项活动不仅能激发积极情绪，还能改善神经及内脏的生理功能，保持肌肉与关节的活力，防止关节僵硬和肌肉挛缩。
2.3患肢康复（1）创口康复：注意观察局部有无渗血、敷料是否整洁、血及渗出物颜色及量，24h后即可酌情更换敷料。保持引流管通畅，防止扭曲或逆行感染。严密观察患肢皮肤颜色、温度、血运、肢体肿胀及感觉运动情况。（2）康复训练：康复训练应在手术后尽早进行，并贯穿治疗全过程。原则是幅度由小到大，量由少到多，由轻到重，由易到难，由被动到主动，循序渐进。具体情况以病人的年龄、体质及耐受程度而异。
①早期康复训练：术后1周内，全身状况尚未完全恢复，患肢疼痛、肿胀明显，骨痂尚未形成，此时可在床上进行功能锻炼。术后24h即可局部按摩，每次30min，每日2次；术后2d可做肌肉静止收缩；手术后3d～4d可指导病人作股四头肌等长收缩运动，患肢足跟下蹬，预防足下垂，每日3次～5次，逐渐增加到每日20～30次；随时被动活动髌骨（即左右推动髌骨），防止关节面粘连，还应练习踝关节和足部小关节活动，每次30min。②后期康复训练：术后7d～15d病人可离床活动，逐渐完成扶床站立→扶床蹲→扶床走→用拐助行→弃拐走。初下床每次10min～20min，每日2次，以后渐增至每次20min～30min，每日3次～4次。开始时患肢不能负重，需要扶拐，应教会病人用拐杖并注意保护以防跌倒，待适应下地行走后，再逐渐负重。
3康复效果
3.1评价标准：显效；肌力达4级以上；有效：肌力达4级；差：肌力在3级以下。
3.2效果观察：本组50例患者，随诊时间最长者48周，最短者24周，除1例因术后被动用力屈伸膝关节，致槽形环松动移位，骨折短缩成角，功能恢复较差外，其余49例病人肌力均达4级以上，显效率98%，差2%，平均住院时间19d。而2008年～2010年同病的50例病人中，显效33例，占66%，有效14例，占28%，差3例，占6%，平均住院日28d。由此可见，整体康复护理使显效率提高了32%，患肢功能恢复差降低了4%，平均住院日缩短了9d。
4讨论
股骨干骨折指股骨小转子以下、股骨髁以上部位的骨折，约占所有类型骨折的6％，多见于青壮年。
4.1股骨及骨折病因股骨是人体最长、最粗的管状骨，股骨干骨质致密坚硬，能承受较大的应力，对负重、行走、跑跳等下肢活动起重要的传导和支撑作用。股骨干有一个轻度向前向外的弧度，因此在治疗股骨干骨折时，应注意保留这个正常的弧度，以免重力线受影响而导致膝关节、髋关节功能失常。骨干后面有一条隆起的粗糙骨嵴称股骨嵴，是股后肌群的附着处，并有加强股骨干的作用，也是切开复位时检查股骨对合是否正确的重要骨标志。股骨干后外侧有4支股深动脉分支，骨折时容易造成这些动 脉断裂，引起周围软组织内严重出血。应早期加强该肌功能锻炼，避免发生肌纤维变性、挛缩、粘连，保持其活力以利膝关节功能恢复。
股骨干骨折一般是由于直接暴力打击、挤压或间接暴力的杠杆、扭转作用，以及由高处跌落等外力皆可引起股骨干骨折。骨折形状可为横断、斜形、螺旋或粉碎，儿童的股骨干骨折可能为不全或青枝骨折。对于骨折，本身愈合就是比较慢的，因为断骨生长骨痂很慢，骨头的再生慢。股骨干粉碎骨折的碎骨折间距大，就需要生长更多的骨头来包断骨包住，而骨头自身长骨是很慢的，对于一个粉碎性的骨折病患来说，要让粉碎骨完全的愈合，这是一件很困难的事。因此，临床上必须及时做好治疗措施，此外积极实施科学全面的康复护理措施。
4.2特殊护理问题和护理措施
（1）有潜在生命危险的护理措施：股骨干粉碎骨折成年人多见，多由强大的暴力所致，如高空坠落、车祸、枪击、重物打击等，骨折时常伴有严重软组织损伤、大量出血、内脏损伤、颅脑损伤等危及生命安全。详细了解病史，进行必要的检查，注意各种检验结果，以便全面掌握病情，做到心中有数。注意观察病人的神志、瞳孔、呼吸、腹部症状、体征以及贫血征象。创伤初期应警惕颅脑、内脏损伤及休克发生，并详细记录，必要时安排特别护理，发现异常及时通知医师并做相应的处理。做好家属的工作，避免惊慌、哭闹，使之冷静，积极合作。
（2）对新环境适应较慢的护理措施：意外事故的刺激常使病人在一段时间内陷入恐惧之中不能自拔，加上伤后疼痛的折磨、各种检查治疗的干扰、对自身病情的担忧，病人极度疲惫，对周围事物漠不关心，不能集中注意力关心眼前的事情。各种检查、治疗、护理操作尽可能集中完成。室内保持安静，创造条件让病人多休息，尽快恢复精神和体力。对病人关心体贴，主动与之交谈，介绍有关情况，使之尽快适应新的环境和新的角色。适当介绍病情及治疗方案，使病人对自己的伤情有初步的了解和科学的认识，以解除顾虑。创造条件让病人做自己喜欢的事，如读书、看报、听音乐等，使之从恐惧的纠缠中解脱出来。
（3）有发生畸形愈合可能的护理措施：保持有效的牵引：注意牵引的方向、大小，牵引绳有无受压，牵引绳是否过长使牵引锤触地等。取得病人合作：告诫病人畸形愈合的危害，使之保持正确的姿势，不随意减轻牵引重量和去除患肢下的衬垫物，有异常及时报告。晨晚间护理时进行常规检查：操作时动作要轻，勿影响牵引系统。
（4）有发生腓总神经损伤可能的护理措施：腓总神经在膝外侧腓骨小头下方，位置表浅，牵引时易受压而损伤，导致足背伸肌无力，发生足下垂畸形。牵引时膝外侧应垫棉垫保护。平时应注意检查局部有无受压，检查足背伸肌功能，询问病人有无异常感觉，发现异常情况及时处理。
（5）不了解功能锻炼方法的护理措施：多数病人对自己的伤情很重视，非常关心预后，想了解具体治疗措施及自己应该做些什么。护理人员应理解病人的心情，对其病情和预后及治疗措施作必要的介绍，这样既体现了对病人的理解和尊重，也能使其心中有数，便于合作。同时，及时详细地向病人介绍功能锻炼的意义、原则、方法、注意事项等，以进一步调动其参与治疗的积极性，提高治疗效果。指导、督促病人进行全身锻炼，如练习扩胸、深呼吸、抬起躯干、健肢活动等。对于长期卧床的病人，这项活动不仅能够激发积极情绪，还能够改善神经及内脏的生理功能，保持肌肉与关节的活力，因而可预防肺部感染、泌尿系感染和关节僵硬等并发症。指导伤肢功能锻炼：伤后1～2周， 全身状况尚未完全恢复，伤肢胀痛明显，骨痂尚未形成，此时应练习股四头肌等长收缩，以促进局部血液循环，防止肌肉粘连。同时应随时被动活动骸骨（即左右推动骸骨）防止关节面粘连，还应练习踝关节和足部其他小关节活动。2周以后，全身和局部反应减轻以至消失，骨痂开始形成并不断加强，此时可练习伸直膝关节，但膝关节屈曲活动应遵医嘱执行。去除牵引或外固定以后，全面锻炼关节和肌肉，再下地行走。开始时患肢不能负重，需扶拐，应教会病人用拐杖并注意保护以防跌倒。待适应下地行走后，再逐渐负重。
本组1例股骨下1/3段粉碎骨折，梅花针与2个槽形环固定，术后立即开始患肢功能锻炼，17d时，被动用力屈伸膝关节，导致槽形环松动移位，骨折短缩成角。 这一病例提示我们术后功能锻炼的时间和强度，要根据骨折的位置、手术中固定情况而定。鼓励病人主动康复训练，被动练习不利于肌力的恢复且易造成肌肉韧带的拉伤及关节部位的反应性渗出，可导致新的粘连。同时注意肌力的恢复，避免在肌力较差的情况下，过早地被动活动。被动训练时动作要轻柔，运动量适度，切忌盲目牵拉，造成附加损伤。
4.3整体护理系统化整体护理是以现代护理观为指导，以护理程序为核心，将护理临床业务与护理管理的各个环节结合起来，按照护理程序的科学工作方法，为服务对象解决健康问题，实施有效的整体护理。系统化体现在护理哲理、护士的职责与评价、组织结构、标准护理计划和标准教育计划、临床护理表格的制作与使用以及护理质量控制等各个环节，皆以护理程序为框架、环环相扣，协调一致。
临床护理工作系统化地贯彻了护理程序：使护理哲理、护士的职责与评价、标准护理计划、标准教育计划、护理表格的制作与使用、护理质控等各个环节皆以护理程序为核心，有机地结合在一起，环环相初，协调统一。护理程序的系统性：护士每天按照护理程序科学的工作方法，运用“系统论”的原理对病人进行评估→诊断→计划→执行→评价，真正地为病人解决健康问题。这就是以护士为主导，病人为主体，由护士与病人的互动关系共同参与的半自动开放的护理运行系统。
科学运用护理程序为病人解决问题，从根本上使护士工作摆脱了过去多年来只靠医嘱加常规的被动工作局面，变被动护理为主动护理。只有这样，才能真正体现护理是“以人为中心”，才能真正发挥护士所学的护理专业知识，才能促使护士不断学习，才能体现护士的自身价值，稳定护理队伍。实施系统化整体护理，明确了护理工作的方向和目标，护士每天都在为病人解决问题，每一项护理工作都依据护理程序的科学方法。改变护士的被动工作局面，最大限度地发挥护士的潜能和创造性，以科学的态度将护理工作的重点引向研究、改进、实施、发展护理专业本身上来。突出了护理的科学性与独立性，使我国护理进入科学发展的轨道。对营造护理专业学术气氛、发展护理专业队伍、完善护理学科体系、促进我国护理整体水平的提高都将有现实和深远的意义。
参考文献
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