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[摘要] 目的探讨重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)的合理有效治疗方法。方法对我院收治的SAP患者92例的治疗方法与效果进行回顾性分析。结果并发症发生率保守治疗组为29.82%,外科手术治疗组为54.29%;治愈率保守治疗组89.47%,外科手术治疗组85.71%。结论正确地把握SAP的治疗时机与指征,合理选择治疗方式,对于重症急性胰腺炎的预后至关重要。
[关键词] 重症急性胰腺炎;保守治疗;手术治疗
[中图分类号]R657.5 [文献标识码]B [文章编号]1672-4208(2010)21-0063-02
SAP起病急骤,胰腺局部产生大量炎症因子和有毒物质进入循环,形成瀑布样级联反应,引起全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syn-drome,SIRS)。它的病程特点为广泛的胰周及胰内脂肪坏死、胰实质坏死及出血,严重者伴有休克、呼吸衰竭、急性肾功能衰竭,甚至多器官功能衰竭(mltiple 0r-gan failure,MOF)。笔者对2005年1月-2010年8月收治的92例SAP患者的资料进行分析,报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料本组92例,其中男48例,女44例,平均年龄49.5(15～87)岁,发病至入院时间2-72 h。胆源性32例(34.8%),酗酒、暴饮暴食、高脂饮食45例(48.9%),不明原因14例(15.2%),药物l例(10.9%)。病例入选标准符合2003年上海全国胰腺疾病会议诊断标准。保守治疗组57例,手术治疗组35例。
1.2 治疗方法
1.2.1 保守治疗组非胆源性胰腺炎全部采用保守治疗。(1)抗休克和液体疗法:在发病数小时内即补充足够的液体,输液总量=当日的生理需要量+已丧失的液量+继续丢失量,补充胶体液要占总液量的1/3―1/2。(2)禁食和胃肠减压:保证胃管引流通畅。观察24 h引流量。并经胃管内注入硫酸镁、生大黄水或中药导泻,同时可使用生大黄水或中药灌肠,以减轻腹胀。(3)抑制胰腺分泌:应用生长抑素及乌司他丁能较好的抑制胰腺分泌;应用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂抑制消化腺分泌。(4)抗菌药:一般选用头孢三代或喹诺酮类抗菌药(严重感染时可选用亚胺培南)+替硝唑,动脉内给予抗菌药。(5)营养支持:早期进行全胃肠外营养,在患者肠道功能有所恢复后,开放肠道,逐步增加肠内营养。(6)血液净化治疗。
1.2.2 手术治疗组胆源性胰腺炎伴胆道梗阻如病情容许尽早(24～72 h内)解除胆道梗阻,行乳头括约肌切开取石或(和)鼻胆管引流;胆源性胰腺炎不伴胆道梗阻先采用非手术治疗,胰腺炎缓解3周后再作胆石症手术,腹腔镜胆囊切除术或开腹胆囊切除术,争取术中行胆道造影,发现或怀疑有胆总管结石者,应探查胆总管,以免复发。
1.3 治愈标准腹痛消失,体温正常,B超示胰腺水肿及坏死消失。进食后未诉腹痛及腹胀,无上腹部压痛及肌紧张,化验血常规,血淀粉酶及生化指标恢复正常。
2 结果
2.1 并发症发生率两组的并发症主要为,胰腺假性囊肿、呼吸系统并发症等,保守治疗组有17例发生并发症,发生率为29.82%;外科手术治疗组有19例发生并发症,发生率为54.29%。保守治疗组并发症发生率低于夕b84手术治疗组差异具有统计学意义(P0.05)。
2.3 SAP死亡原因休克、ARDS、多器官功能衰竭综合征。
3 讨论
SAP发病急,病情危重,近年国内外对炎症介质、细胞因子等深入研究,已证明SAP早期由于机体受到各种物理、化学、感染等所致损害的侵袭,出现SIRS,易发生多器官功能障碍。2001年8月《重症急性胰腺炎诊治草案》对临床诊断标准、严重程度分级、病程分期、局部并发症及治疗提出了指导性意见,为SAP的规范化治疗提供了标准。
SAP治疗过程中以早期非手术治疗为主。在发病数小时内即补充足够的液体,快速有效的液体复苏是预防及治疗SAP全身并发症的关键措施。SAP大多数情况下伴有腹腔高压,严重者进展为腹腔室隔综合征,必须保证胃管引流通畅。近年来有作者研究联合生长抑素和生长激素,能有效地阻止炎症反应向全身多器官功能衰竭的发展,明显改善SAP的预后。选用的抗菌药必须能够通过血胰屏障,在胰腺组织中达到有效浓度,有效杀灭或抑制致病菌。另外动脉内给予抗菌药是提高胰腺局部抗生素浓度的有效方法。SAP患者处于高分解、高代谢的状态,如没有充足营养的补充,会导致机体蛋白质大量丢失,不同程度营养不良,严重时可导致MOF。早期进行全胃肠外营养,在患者肠道功能有所恢复后,及早开放肠道,逐步增加肠内营养,有研究显示肠内营养在胰腺炎患者中是安全、有效、经济的。理想的营养支持治疗既能对SAP进行有效的营养,又能防止并发症的发生。胰腺自身消化所启动的炎症反应在SAP引发MODS中起决定作用。因此,阻断炎症反应介质的瀑布样级联反应,可阻断SAP由SIRS向MODS的病程发展,早期短时血液滤过有利于纠正促炎/抗炎细胞因子失衡,可提高总体生存率。
随着重症监护水平、影像技术和治疗药物的发展,SAP的非手术治疗有了显著的提高,需要外科治疗的病例逐渐减少。治疗中主要采用以器官功能维护为中心的非手术治疗。尽量采用干扰小、有效而简单的手术。
参考文献
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