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[关键词]胫腓骨骨折；复杂；外固定架；有限内固定 [中图分类号]R683.42 [文献标识码]A [文章编号]1673-9701(2009)20-82-01
我科自2005年6月～2008年7月共使用外固定架结合有限内固定治疗胫腓骨复杂粉碎骨折85例，取得良好效果，现报道如下。
1 临床资料
男性53例，女性32例，年龄25-49岁。开放粉碎骨折69例，115例，Ⅱ21例，Ⅲ33例；闭合骨折16例。其中腓骨粉碎骨折15例，横折小斜折36例。胫腓粉碎骨块最多14块，最少3块，骨折粉碎段最长16cm，最短5cm。致伤原因：交通伤49例，压砸伤16例，坠落伤20例。骨折类型：横形22例，斜形19例，螺旋形18例，粉碎性26例。胫腓上段13例，中上段10例，中下段33例，下段29例。创口分类：I类创口-骨片由内向外刺破引起40例，Ⅱ类创口-由外向内致伤者30例，Ⅲ类创口-混合型15例。受伤至手术时间0.5h～36h，平均6b。
2 治疗方法
采用连硬外麻醉，手术在气囊止血带下进行，胫腓骨开放性骨折先彻底清创，适当延长原创口或另做小切口切开至骨折。闭合性骨折以骨折为中心，作胫骨前外侧入路切口，直达骨折处。清除骨折端凝血块及嵌入的软组织。对于较大的蝶形骨折块及斜形、螺旋形骨折，先以螺钉内固定将其复位和固定，将复杂骨折简单化。以上操作尽可能减少对骨折端软组织的干扰，注意保护骨膜。然后上外固定支架，具体的外固定架选择视骨折情况，我们较多使用的是单边外固定架，在具体病例使用时，给予适当调整构型，使外固定架发挥其可以个性体现的优点。骨折对位及内外固定均良好后伤口行直接缝合49例，减张缝合11例，游离植皮8例，旋转皮瓣7例，延期闭合10例。
3 疗效观察
本组85例病人69例开放性骨折，计创口78处，一期愈合65处，皮瓣部分坏死及边缘皮肤坏死9例，经换药及游离植皮后愈合，延期闭合9例。骨折愈合时间：4～10个月，平均7.5个月；未发现骨感染及骨不连。膝、踝关节功能恢复均正常。
4 讨论
胫腓骨骨折处理方法较多，特别是开放性胫腓骨骨折，一直是广大骨科医生比较棘手的问题，早期的骨折处理原则，认为内固定加重创伤，增加感染机率，为开放性骨折的禁忌，但自从上世纪60年代以来，王亦璁等在做了大量基础研究后，在国内开创了开放性骨折内固定的先河，以大量成功病例突破了这一禁区。但是在临床实践中，为避免钉板系统对骨折部位血运的干扰和增加感染机会，本人对一些病例，特别是开放性胫腓骨骨折选用外固定架结合有限内固定，取得了满意效果。
4.1术前仔细询问病史，特别是受伤机制
观察和估计开放的创口情况，观察肢体血运情况，仔细阅读x线片，并确定骨折的部位、类型、游离骨片的大小，估计骨折块的数目、移位情况。掌握了这些基本情况，可以做充足的术前准备，包括创口的处理、骨折的处理和外固定架的选择，做到心中有数。
4.2仔细彻底清创，尽量早期闭合伤口
清创彻底对开放性骨折极为重要，因感染是术后的早期常见并发症，而且严重时可以直接影响治疗效果，间接导致手术失败。感染的原因除与伤时伤口的基本情况有关外，还与清创是否彻底有很大的联系，故在清创时，应注意甄别，对挫伤较重的失活组织必须彻底切除，而不能单纯为满足一期闭合创口而保留失活和污染较重的软组织。清创彻底后，根据创口具体情况决定一期闭合或者选择二期闭合。
4.3有限内固定，增加稳定性
有限切开复位内固定有其较多的优点：多可使骨折达到或接近解剖复位，使复杂骨折简单化，变不稳定的骨折相对稳定，不剥离骨膜及软组织，减少手术对骨折愈合的不良干扰，附合BO原则，尤其适用于斜形、螺旋形或蝶形等不稳定骨折。
4.4因具体病例外固定架的灵活应用
外固定架具有独特的加压和牵开作用，且众所周和，其尤其适用于开放性骨折，同时操作简单、而且手术灵活多样，在固定的具体形式可发挥临床医生的最大思维空间，根据骨折类型决定固定模式，如果骨折接近于干骺端，可以选用T形外固定架，甚至可以跨关节固定，如果骨折断端需要加压，可使用加压杆，而对于术后位置欠佳的病人，可继续调整，而且在骨折愈合的中后期，可以根据具体情况取除部分螺纹钉，减低外固定强度，使之成为弹性固定，病人可以带架早期行关节功能锻炼，往往在骨折愈合的同时，患肢功能亦同步恢复，其它诸如有利于创口处理、不需要二次手术、操作简单、价格低廉等优点，都证明是一种易于为大家接受且行之有效的好方法。
