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【摘要】 根据成都中医药大学陈绍宏教授及张晓云教授等对肺心病急性发作期中西医药治疗的经验及笔者临床经验体会到肺心病急性发作期中西医结合治疗的特点及好处。
【关键词】 肺心病急性发作期； 中西医结合
中图分类号 R541.5 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）6-0129-03
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.06.064
慢性肺源性心脏病简称肺心病，是由于肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能异常，使肺循环阻力增加，肺动脉高压，进而使右心室扩张、肥厚，伴或不伴有心衰竭的心脏病。肺心病是我国的常见病，特别是广大的农村地区，给不少家庭带来沉重的精神及经济负担。肺心病病因主要为慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、支气管哮喘、支气管扩张、胸廓畸形等，其急性发作期主要是合并呼吸道感染，常合并呼吸衰竭、肺性脑病、右心衰竭、上消化道出血、电解质紊乱[1]。中西医结合治疗能降低死亡率，减少住院时间及住院费用，提高患者的生活质量。
1 肺心病的诊断
主要从病史、症状、体征及辅助检查，规范化的治疗首先要从规范的诊断开始。（1）病史：有明确的慢性胸肺疾病如慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、支气管哮喘、胸廓畸形等。（2）症状：反复咳嗽、咯痰、水肿、发绀及活动后气促心累。（3）体征：肺气肿体征（桶状胸，肋间隙增宽，叩诊高清音），肺动脉高压（剑突下心尖搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣心音较心尖部明显），和右心功能不全（颈静脉怒张、肝脏肿大压痛、肝颈静脉回流征阳性、双下肢对称性凹陷性水肿。（4）辅助检查。主要有心电图：右心室肥大的改变，电轴右偏，RV1+SV5≥1.05 mV，肺型P波，右束支传导阻滞。胸片检查见右下肺动脉增宽，其横径≥15 mm，其横径与气管横径之比值≥1.07，肺动脉段明显突出，其高度≥3 mm，右心室增大，心尖上凸。超声心动图检查：右心室流出道内径≥30 mm，右心室内径≥20 mm，右心室与左心室内径比值>1/2，右室前壁厚度≥5 mm，或有搏幅增强。右肺动脉内径≥18 mm或主肺动脉内径≥20 mm。右室流出道与左房比值>1.4[2]。
2 中医药治疗
肺心病在中医归于肺胀、喘症、哮病、痰饮等，病位在肺，与以肺脾肾虚损为主，晚期涉及心。《寿世保元.痰喘》：“肺胀喘满，膈高气急，两肋煽动，陷下作坑，两鼻窍张，闷乱嗽渴，声嘎不明，痰涎壅塞。”肺心病的主要症状为咳喘气急，以肺气虚为本，痰涎壅塞、气道不利为标。《济生方》：“肾为生痰之本，肺为储痰之器，脾为生痰之源，肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤不咳不喘。”说明肺脾肾三脏在痰饮生成过程中密不可分，相互影响。最后累及心脏，致阳虚水泛，面浮肢肿，腹部胀满有水。
在肺心病的急性加重期，中医中药的介入点在于痰与气，化痰平喘解决痰涎壅塞气道不利，恢复支气管通畅，改善肺通气功能，补肺气增强卫外功能，补脾增强生化之源，杜绝痰液产生，补肾气增强先天之气，提高生存质量。
肺心病急性发作的基本病机为痰湿壅肺，肺气失宣，伴肺脾气虚、阳虚水泛。症状以咳嗽频作，痰多易咳或痰粘难以咳出，痰色白稠或黄白相间或脓痰，胸闷，气急，吼喘，动则加重，脘腹胀满不适，大便不畅，舌质淡，苔白腻，脉弦滑。治疗以宣肺平喘，化痰止咳为主，兼以健脾益肺，温阳利水。成都中医药大学附院陈绍宏教授及张晓云教授等根据肺心病的这一特点所创肺心病急性发作期基本方：麻黄10～20 g，杏仁10～15 g，全瓜蒌15～30 g，薤白10～15 g，法半夏15 g，桔梗20～30 g，甘草10 g。若兼有肺脾两虚，症见气短、乏力、语声低微，面色萎黄，不思饮食，大便溏，腹胀不适，舌淡，脉细弱者，加广木香10～15 g，砂仁15 g，陈皮15 g，党参30 g，茯苓15～30 g，炒白术30 g；舌苔厚腻者可予以参苓白术散健脾祛湿；兼有阳虚水泛，症见心累、咳喘、活动后加重，严重时不能平卧，浮肿以双下肢为甚，小便短少，面色晦暗，形寒肢冷，舌淡胖或紫暗，苔白滑，脉沉细或结代，加用茯苓15～30 g，桂枝15 g，炒白术30 g，泽泻15～30 g。浮肿重者重用黄芪，补气利水。偏肾阳虚者合用真武汤，水肿重者合用五苓散，心衰重者合用参附针。通过多年临床观察体会到中医药在肺心病治疗中起的作用主要在：（1）促进痰液排出，肺心病急性加重期，大多数都有痰液明显增加，排痰困难，痰液潴留肺部致肺部感染不易控制，加重呼吸功能不全，中药排痰不同于西药单纯促进痰液排除，西药排痰大多有引起恶心反射性的促进痰液排除，患者服用后胃肠道反应大，中药排痰，根据痰液生成机理，调理肺脾肾，排痰时对胃肠道影响小，在促进排痰同时减少痰液生成，改善通气功能，提高抗感染效果。（2）肺心病患者稳定期及急性加重期，最重的症状为活动后气促心累，中医药治疗强调治气，虚则补之，实则泻之，滞者调之。《诸病源候论.上气鸣息候》说“肺主于气，邪乘于则肺胀，胀则肺管不利，不利则气道涩，故气上喘逆，鸣息不通”。中药能起到降低肺动脉压，改善右心功能。（3）中药能提高机体抵抗力，肺心病患者多因受凉复发，中药调理后患者免疫力提高后能减少受凉复发。肺心病急性加重期患者精神食欲差，进食少。中药调理能起到调理肠胃，增强食欲，改善患者营养状况，防止电解质紊乱。
3 西医治疗
3.1 控制呼吸道感染
肺心病急性发作多与感染有关，以细菌感染为主，有四个特点：慢性、反复、耐药、混合感染[3]。目前革兰阴性杆菌感染明显增多。患者入院后首先开始经验性抗感染治疗，轻中度患者多以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌为主，首选抗革兰阴性但不抗假单胞菌的三代头孢菌素（头孢噻肟钠、头孢曲松等），可合用喹喏酮或氨基糖甙类药物。病情中除常见细菌以外，还可见肠科细菌、铜绿假单胞菌及耐甲氧西林金黄色葡萄糖球菌，每年住院超过3次的患者，首先用抗假单胞菌的四代头孢或β内酰胺加酶制剂（头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦等），可合用喹喏酮或氨基糖甙类药物。后根据痰培养及药敏结果选用敏感抗生素。重患者使用降阶梯原则，待病情稳定后逐步降低抗生素级别。肺心病患者大多是老年人，确定有无感染需仔细，老年患者有肺部感染时可能无发热、白细胞也不高、咳嗽可能也不重，临床需要综合分析患者咳嗽、咯痰，心累、气促等症状较平时加重。不能延迟抗生素的应用，延迟抗生素使用可能加重病情带来严重后果。住院患者尽量查C反应蛋白及血沉，有条件可查降钙素以确定感染。
3.2 改善通气功能，畅通呼吸道
肺心病患者急性加重期大多呼吸功能差，支气管痉挛，气道重塑，支气管直径明显变狭窄，气道阻力明显增加，双肺可闻及哮鸣音及湿啰音，极易导致呼吸衰竭，心力衰竭。解除呼吸道痉挛、畅通呼吸道在肺心病治疗中占重要位置，气道畅通抗生素才能发挥好转的作用。首选β2受体激动剂雾化液吸入，病情严重时也首选雾化吸入，一般选用沙丁胺醇雾化液或特步他林雾化液雾化吸入，采用氧雾化或空气泵雾化，2～3次/d。病情稍平稳后可以用定量气雾剂吸入。目前不主张稳定期长期吸入短β2受体激动效，常用抗胆碱药物：短效药物有异丙托溴铵（溴化异丙托品），对气道平滑肌有较高选择性，直接松弛作用，同时有抑制气道粘液分泌的作用。40 µg或80 µg，3次/d，对慢性阻塞性肺疾病较β2受体激动剂及茶碱好。少数人可能有口干、口苦，不易引起尿潴留。长效有噻托溴铵粉吸入剂（思力华，每粒含噻托溴铵粉18 µg），1吸，1次/d，可抑制交感神经末端所释放的乙酰胆碱的胆碱能（支气管收缩）作用，对M3受体亚型的选择性高于M2。经大量研究发现该药可以延缓慢性阻塞性肺疾病肺功能恶化，明显改善患者生活质量。不良反应有口干、鼻干和唾液分泌减少，大多数人能耐受。稳定期可长期吸入长效β2受体激动剂和糖皮质激素的混合剂，如舒利迭（沙美特罗/氟替卡松）、信必可（福莫特罗/布地奈德）。
茶碱类药物的应用：国外对茶碱类药物的使用较为谨慎，认为疗效可疑且可能造成心律失常，剂量安全范围窄，但国内很多专家也指出茶碱类药物在我国使用情况较国外好，临床中仍在广泛应用。氨茶碱不仅能使支气管平滑肌张力减低，气道扩张，还有抗炎作用，能解除呼吸肌（尤其是膈肌）疲劳和兴奋呼吸肌，有利尿剂轻微强心功能，在慢性阻塞性肺疾病急性加重期尤为重要。一般要求氨茶碱剂量每日不能超过1 g，临床常用氨茶碱注射液0.25 g或0.125 g静脉滴注每日1次或两次，多索茶碱0.3 g静脉滴注每日1次或两次。注意观察茶碱类药物的副作用，如恶心呕吐、失眠、易激动、心律失常，特别是老年患者。
糖皮质激素的应用：一提到激素很多患者都会有“谈虎色变”的反应，认为激素副作用太多，部分人还拒绝使用，但在肺心病急性加重期伴呼吸衰竭及右心衰竭的患者中激素使用得当会减短患者住院时间，明显减轻患者症状，提高患者生活质量。糖皮质激素不仅能增强β2受体激动剂的效应舒张支气管，还能抑制一些炎症介质的合成及释放，从而抑制非特异性炎症反应。在使用抗生素控制炎症的同时短期大剂量应用糖皮质激素（一般不超过1周，无需减量维持）能快速减轻患者气道的痉挛，改善通气功能。临床常用甲泼尼龙40～80 mg/d或琥珀酸氢化可的松200～400 mg/d静脉滴注，注意常规行胃黏膜保护，可预先给以法莫替丁或奥美拉唑等药物，当合并有消化道出血时需十分慎重，最好避免静脉使用。
祛痰药物的应用：临床常用氨溴索及溴己新静脉滴注稀释痰液，促进痰液排出。如患者能配合予以氨溴索或糜蛋白酶雾化吸入排痰效果也不错。也可口服氨溴索、乙酰半胱氨酸、桉柠蒎胶囊等。但更应注意纠正失水及气道湿化，肺心病患者病情重时常张口呼吸，加上饮水少，痰液粘稠更不易排出。鼓励患者饮水及咯痰，必要时可予以背部叩拍、机械振动排痰。
3.3 纠正缺氧和二氧化碳潴留
采用持续低浓度吸氧（24%～35%），可降低呼吸肌做功和肺动脉高压，减轻右心负荷。但有一种情况应引起注意，有些人理解低浓度吸氧太机械，任何时候都坚持低流量是不对的，一个患者血氧饱和度只有60%～70%仍低流量吸氧患者很快就要死了，此时应高流量吸氧，快速纠正低氧血症，严重的低氧血症较高的二氧化碳潴留更易导致患者死亡。患者如清醒可予以加大氧流量，不行则行面罩吸氧，小剂量短时使用呼吸兴奋剂（仅在呼吸浅表、神志清楚、气道通畅时使用），再则行无创呼吸肌辅助呼吸，一般选用双水平气道正压通气，吸气压从10 cm H2O逐渐增加，每次增加不超过3 cm H2O，呼气压一般在3～8 cm H2O，不超过15 cm H2O，以免发生气压伤；但应注意严重呼吸衰竭、神志不清、血流动力学不稳定、严重心律失常、消化道出血等不宜使用无创呼吸机辅助呼吸，应及时气管插管行有创呼吸机辅助呼吸。在严重的肺心病患者中，序贯使用有创及无创呼吸机能延长患者生存期，改善患者呼吸功能。
3.4 改善右心衰及肺动脉高压
首先应处理引起心力衰竭的诱因，控制感染、改善通气功能。减轻右心负荷，利尿剂在减轻心脏前负荷在慢性肺心病心力衰竭治疗中的应用是有肯定意义的。一般以间歇、小量、短程、交替使用缓慢制剂为好，既往有双下肢浮肿，此次有双下肢浮肿及明显液体潴留的其他情况，在开始静脉给药时即应考虑使用利尿剂，轻者可予以氢氯噻嗪、安体舒通、氨苯蝶啶，严重时可使用呋塞米静脉注射，应注意电解质紊乱，及时补钾，尽量口服补充。
强心剂的使用更应慎重，在控制感染后仍反复水肿、心累后再小剂量使用。临床常用毛花苷C 0.2～0.4 mg加入10%葡萄糖液中静脉缓慢注射。不宜以心率作为衡量洋地黄类药物的应用和疗效的指针，因为低氧血症、感染、哮喘等都可以使心率增快，临床上不能看见心率快就使用毛花苷C，如果强行使用抗心律失常药物使心率下降而引起心率变快的原因没有纠正可能造成严重后果，引起心律失常及不可预期的突然死亡。
血管扩张剂的使用：经大量临床研究，血管扩张剂治疗慢性肺源性心脏病心力衰竭已经取得较好效果，但不如其他心脏病效果理想。常用血管紧张素转换酶抑制剂（卡托普利、依那普利、培哚普利），血管紧张素转换酶受体拮抗剂（氯沙坦），α受体阻滞剂（酚妥拉明），硝酸酯类药物（硝酸甘油、硝酸异山梨酯），前列腺素E1及硝普钠等扩张血管减低肺动脉高压。
3.5 其他对症治疗
维持电解质平衡及营养支持对症治疗。肺心病患者使用利尿剂及β2受体激动剂后易导致低钾血症发生，尽量口服补钾。肺心病是消耗性疾病，长期卧床及缺乏锻炼导致营养不良，但应注意避免过多的碳水化合物及补充过快加重呼吸肌负担，加重呼吸衰竭。
肺心病的治疗中要慎用镇静剂、碱剂、强心剂、利尿剂。中西医结合治疗可以很好的避免西药的相关副作用及禁忌。西药在抗感染，改善通气功能上有不可替代的作用，但在排痰，调节患者身体机能，增强患者体质方面略显不足。中西医结合治疗能扬长避短，发挥各自特点，更好的改善肺心病患者的预后。
参考文献
[1]李羲，张劭夫.实用呼吸病学[M].北京：化学工业出版社，2010：5.
[2]黄绍光，周新.呼吸危重病学[M].北京：人民卫生出版社，2011：1.
[3]王浩彦，丁少芳.呼吸科临床常见疑难问题及对策[M].北京：清华大学出版社，2008：4.
（收稿日期：2014-10-14） （编辑：金燕）
本文来源：http://www.zhangdahai.com/xinde/2023/0402/578765.html
