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中图分类号：R657.4 文献标识码： A 文章编号： 1814-8824(2007)-2-0067-01 胆道疾病是老年人常见的外科急腹症，由于老年人有很多不同于成人的生理和病理特点，如脏器功能及贮备能力减退，对疾病、手术、感染等应激性和抵抗力下降，因此，有关老年急性胆道疾病的治疗问题已引起大家高度关注。为提高对此疾病的认识，现将我院1996年~2005年收治的60岁以上老年急性胆道疾病68例手术治疗资料进行分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组68例，男性29例，女性39例，年龄60~86岁，平均年龄66.3岁。平均住院天数32.6天。术前住院至手术最短5小时，最长18天，平均3.8天。
1.2 临床表现 68例中有Reynold’s五联征6例，胆道病史者51例，胆道手术史13例。有典型胆绞痛史49例，Murphy征阳性42例，黄疸46例，体温＞390C20例，＜370C6例，病史最长者42年。
1.3 辅助检查 本组病例经B超及CT证实结石性胆囊性52例，合并肝内胆管结石14例，总胆管结石32例，胰腺炎18例，血象增高28例，血尿淀粉酶增高20例，肝功异常32例，肾功能异常5例，血糖增高16例，心电图异常39例，胸片异常36例。
1.4 全组有伴发疾病者60例（占88.24%），其中两种以上者39例，伴发疾病分别为慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、心律失常、冠心病、高血压病、慢性胃病、糖尿病、前列腺增生、慢性肾功能不全等。
1.5 手术方式 本组病例施行胆囊切除22例，胆囊切除及总胆管切开“T”管引流34例，胆囊造瘘2例，总胆管与十二指肠吻合4例，胆肠Roux-y吻合6例。
1.6 术中所见 本组病例中胆囊结石52例（占76.47%），胆囊坏疽21例（占30.88%），胆囊积脓16例（占23.53%），肝内胆管结石12例（占17.65%），胆总管结石33例（占48.53%），胆总管下段癌2例（占2.94%）。
1.7治疗结果本组死亡3例，死亡率为4.41%，此3例均系术前出现中毒性休克，加之伴有肺气肿、肺心病、糖尿病，手术后2~5天相继死亡。全组术后有10例出现并发症（占14.71%），其中肺部感染4例，尿潴留3例，切口感染2例，切口裂开1例。
2 治疗体会
2.1 术前准备要充分 老年病人常并存各种疾病，多伴有其它重要器官病变，严重影响了其对急性炎症的耐受力，增加了手术的复杂性和风险，应及时、妥当处理，尽可能做到早期诊断。术前应进行全身各系统的检查，包括心电图、胸部X光片、肺功能测定、肝、肾功能和血糖等。如果发现异常应积极加强治疗，同时给予一些营养心肌的药物，注意保护肝、肾功能，避免或减少对肝、肾功能有损害药物的应用。
2.2 手术时机 麻醉及术式的选择问题对于老年患者来说，高龄并非手术禁忌，但老年患者对手术及麻醉的应激能力低，耐受力差，增加了手术的危险性。另一方面，绝大多数患者都并存有其它疾病，因而在决定手术时，患者及其家属往往犹豫不决，手术者也顾虑重重，而采取较保守的措施，以至延误手术时机，出现严重后果。因此，正确掌握手术时机是治疗的关键。我们主张对老年急性胆道疾病患者以积极早期手术为宜。尤其对中毒症状较重或腹部体征明显而无严重并存病者，应积极做好术前准备，补充血容量，纠正水、电解质紊乱及酸碱性失衡，静脉滴注抗生素后及时手术。对于有严重并存病者，要全面分析，何为威胁患者生命的主要矛盾，而后决定治疗方案。如施行非手术不能挽救生命者，应力争在并存病尽可能稳定的情况下做简单的引流术。
关于麻醉的选择，因老年人大多合并呼吸道病变，全麻插管后肺部并发症的处理较困难。但便于术中管理，故主张无明显循环系统疾病患者以选择持续硬膜外麻醉为宜，而对重危休克病人仍需全麻。
手术方式的选择要根据术中探查胆囊和胆道病变的性质及病人全身情况而定。当病情允许，且局部解剖清晰者，应进行早期积极彻底手术治疗。对于病情重，情况差或伴有严重并存病者，手术力求简单，达到引流减压的目的，以挽救患者生命，以求二期手术。
2.3 并发症的防治 老年人由于机体生理贮备下降，免疫功能减弱，生理机能减退，许多器官有潜在的功能不全，对炎症的刺激反应能力差，病变实际发展快，病理改变重。加之并存病的影响和手术的打击，造成术后并发症多，并且较重。术前应积极补充血容量，适当应用血管活性药物及肾上腺皮质激素，纠正酸中毒及电解质紊乱，预防多器官衰竭，有效的抗生素联合应用等。术中的监测和合理的术式选择尤为重要。术后应保持胆道引流通畅，积极支持及抗感染治疗，注意纠正水、电解质及酸碱平衡，及时发现和处理多器官衰竭等一系列对症治疗措施，可大大降低并发症的发生，方可获得较好的效果。
