【www.zhangdahai.com--效能建设心得体会】
【摘要】目的:探讨剖宫产晚期产后出血的临床诊治。方法:对我院近年来剖宫产发生晚期产后出血的产妇记录资料回顾分析。结果:其主要原因为切口的缝合。结论:通过必要的检查了解出血的原因,利于临床的处理,达到止血的目的。�
【关键词】剖宫产术;晚期产后出血�
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.142文章编号:1006-1959(2010)-09-2426-01
晚期产后出血;是指分娩24小时后,在产褥期内发生的子宫大量出血,称晚期产后出血。以产后1-2周发病最常见,因失血过多导致严重贫血或失血性休克,而需要切除子宫。�
近年来我国大多数医院为了降低围产儿的死亡率而增加了剖宫产率,剖宫产并发症逐渐增多,晚期产后出血的问题随之增多,术中出血、输尿管损伤、羊水栓塞、晚期产后出血等都是严重的并发症,掌握剖宫产的时机及提高手术质量是非常重要的。�
1.剖宫产术后晚期产后出血的病因�
1.1切口的选择;横切口的裂伤与手术技巧,晚期妊娠,子宫处于右旋状态,术后晚期产后出血易发生在子宫下段横切口的左侧,易误伤左侧的子宫动,静脉丛导致大量出血,或是横切口下唇向下裂伤,此处10%为肌组织,90%为结缔组织,局部血液供应不良,组织愈合能力差��[2]�。�
1.2避免暴力:手术时动作轻柔,以免损伤胎头及子宫切口。�
1.3切口缝合:按解剖正确对位缝合。两针之间的距离适度,术中反复缝扎,线头过多,局部血供不好,易坏死感染,缝合部位形成血栓重新脱落而再次出血。�
1.4局部血肿:术中止血不良形成局部小血肿或局部组织感染坏死,切口愈合不全,缝合的肠线溶解后,血管重新开放。产程延长,反复肛查阴检,增加感染机会。术后卧床时间延长,不坚持母乳喂养影响子宫复旧及恶露排出,导致切口感染。切口缝线质量和病人对肠线吸收的个体差异对切口的愈合产生影响。�
1.5瘢痕子宫:原瘢痕组织增生,脆硬,薄,易向两侧撕裂。缝合对合差,引起切口裂开。�
1.6子宫胎盘附着面感染或复旧不全:引起血栓脱落,血窦重新开放,导致出血。�
1.7胎盘蜕膜残留:已不多见于剖宫产后,主要见于蜕膜剥离不全或剥离后长时间残留诱发子宫内膜炎,影响子宫复旧,导致晚期产后出血。�
1.8子宫肌层出血:产后子宫增大,子宫肌层浆膜层广泛出血,如子宫卒中,影响子宫收缩,肌层血管扩张破裂出血,少见。�
1.9子宫切口溃疡或形成慢性窦道由于切口局部经久不愈,偶因血管断裂,致子宫大量出血,少见。�
1.10产妇的全身情况差:如重度PIH,严重的水肿,慢性肾炎,肾病综合症,伴有低蛋白血症,重度贫血,血红蛋白小于60g/L,绒癌,糖尿病,呼吸道感染,术前发热,咳嗽,重度营养不良,易发生切口感染愈合差或因组织水肿,使切口不易愈合,导致切口裂开而引起晚期产后出血。�
2.剖宫产术后晚期产后出血的诊断方式�
2.1询问病史,阴道出血的方式,出血量,曾应用那些药物,效果如何。�
2.2检查出血的性状,有无臭味,并立即收入院治疗。�
2.3提检各种检查,检查有无生殖道感染,贫血的程度,有无凝血功能障碍。B超了解子宫的大小,宫腔内有无残留物,子宫切口愈合情况,有无裂开征象。�
3.剖宫产术后晚期产后出血的治疗方式�
针对病因进行处理:�
3.1血性恶露或阴道出血达10天,量少或中有臭味,考虑宫腔感染所致的子宫复旧不全。取半卧位,静的抗生素,加用缩宫素。血压低,选用垂体后叶,贫血重,少量多次输新鲜血。��[1]��
3.2大于10天,B超怀疑宫内有残留,切口愈合良好,控制感染后行刮宫术,术前备血。做好开腹手术准备。动作要轻柔,刮出物送检病理,术后静的抗生素,加用缩宫素,刮宫术要慎用,操作可能使原切口损伤,导致多量子宫出血��[1]�。�
3.3经B超确认子宫下段横切口愈合不良而未见切口裂开,出血量不多,状态良,卧床休息,促子宫收缩,使用抗生素,止血药,观察2周以上,不可过早停止治疗。�
3.4阴道出血量多,已出现失血性或感染性休克,在非手术治疗过程中再次多量流血患者,抗休克同时,剖腹探查。子宫动脉栓塞术(TAE)具有操作简单、时间短、止血快、疗效肯定,保留子宫的优点,已成为替代子宫切除治疗难治性产后出血的一种有效的保守治疗方法,栓塞后出血在短时间逐渐得到控制,避免了开腹手术。已成为产后出血重要治疗手段。�
3.5B-Lynch缝线术��[3]�:是一种新的外科手术控制产后出血的缝线方法,在子宫前后壁缝线加压子宫,可有效治疗产后出血,由于手术操作安全易于掌握,止血迅速,无需特殊器械和技巧,适用于剖宫产术中经一般处理无效的宫缩乏力性子宫出血,是近年来一种处理产后出血的新方法。�
3.6保守性治疗无效,出血不能控制,为抢救产妇生命须行子宫切除。术中可根据患者的病情酌情行子宫次全切除术或全子宫切除术。�
随着现代社会医疗模式的转变,产后出血已不仅仅局限于抢救患者的生命,更要在此基础上保留患者的生育功能,提高患者的日后生活质量。应根据患者是否要求保留生育功能,出血原因出血量,出血速度,结合所在单位设备条件和术者对技能掌握情况,作相应的处理。
参考文献�
[1]张树荣,乐杰.剖宫产术后晚期产后出血的治疗方式的选择.中华妇产科杂志,2001,17(3):129-130.�
[2]戴钟英.剖宫产术后晚期产后出血与剖宫产术式及操作技巧.中华妇产科杂志,2001,17(3):128-129.�
[3]骆亚平,李国选,户瑞丽.改良B-Lynch缝线术在官缩乏力性产后出血中的应用.实用妇产科杂志,2006,22(9):559-560.�
