【www.zhangdahai.com--学习培训心得体会】
董美娟， 黄巧云， 孙美娜， 陈越超， 李亚丽， 李伟明， 自蓉
2013年，国家卫生计生委等7部门联合出台了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，标志着我国住院医师规范化培训(以下简称“住培”)制度的建立，自此住培开始规范发展[1-2]。目前云南省住培公共理论科目借助互联网的优势形成“集中授课+远程培训+自学”的学习模式，其中远程培训为100学时，由国内重点大学的知名专家录播课程，学员自主学习。远程培训与时代相呼应打破了传统的授课方式，具有不受时间地点限制、节约经费的优势，解决了诸多集中培训存在的困难，已经成为一种常见的教育方式[3]。但远程培训同时存在效率低下、质量无法及时把控等问题亟待正视。本文研究云南省住培公共理论科目远程培训的效果，对该培训出现的问题进行分析，以期提高培训质量，为相关部门开展住培公共课目远程教育提出参考。
1.1 研究对象
运用随机整群抽样的方法，对云南省的25家西医类住培基地进行编码，随机抽取6家住培基地作为调查现场，分别是：云南省第一人民医院、昆明医科大学第二附属医院、昆明市延安医院、玉溪市人民医院、曲靖市第一人民医院、西双版纳州人民医院。调查员于2018年7—10月深入6家基地，对2016级、2017级全部住培学员进行现场问卷调查，共发放调查问卷541份，回收有效问卷532份，有效问卷率98.34%。
1.2 研究方法
在查阅国内外住培公共理论培训的相关文献及咨询住培方面专家后，课题组自行设计《云南省住院医师规范化培训公共理论课程培训调查问卷》，对选定基地的2016级、2017级学员进行问卷调查，问卷内容包含：①基本情况，包含性别、在培基地、户籍、已取得的最高学历、是否为独生子女、是否取得执医证、是否为订单定向医学生等；
②住培公共理论课程线下培训状况，包括政策认知情况、必要性、基地重视程度、培训形式评价、是否统一资料等；
③住培公共理论远程培训情况，包括远程培训学时评价、课件制作方式偏好、培训期间的学习情况等；
④住培公共理论培训满意度评价。
采用现场问卷调查的方法，由基地负责人统一召集住培学员，由接受过统一培训的调查员说明研究目的及填写注意事项，住培学员知情同意后进行现场问卷调查，当场回收，调查结束后对问卷进行编码并筛选出无效问卷，以确保问卷质量。
1.3 统计学方法
采用Epidata 3.1建立数据库，对数据进行录入整理，使用SPSS 22.0进行统计分析。采用秩和检验分析住培基地、性别、已取得的最高学历、是否每天线上学习、是否有刷课行为、是否有请人代课行为、学时安排评价对住培公共理论远程培训效果的影响；
采用有序多分类Logistic回归更加精确地纳入影响培训效果的变量。
2.1 基本情况
532名学员中，省级学员(占51.13%)多于州市级学员(占48.87%)；
以女性为主，占55.45%；
以非独生子女为主，占78.01%；
以已取得的最高学历为本科的学员为主，占92.11%；
以非订单定向人员为主，占59.40%。见表1。
2.2 住培公共理论远程培训课件制作方式的选择
远程培训依托线上平台自主学习，部分学员反映线上自主学习的方式较为枯燥，加之学员对部分课件的满意度较低，影响远程培训效果；
因此课件的选择需加以探讨，尊重学员的需求。经调研显示，“讲授者出镜讲授”为最受欢迎的住培公共理论远程培训课件制作方式，有超过半数人选择(276人，51.88%)；
其余课件制作方式选择人员较少。见表2。
表1 培训学员基本情况表
单位：人(占比/%)
表2 住培公共理论远程培训课件制作方式
2.3 住培公共理论远程培训效果整体评价
住培公共理论远程培训效果整体评价中，认为培训效果好的学员有244人(46.21%)，认为一般的有266人(50.37%)，认为不好的有18人(3.41%)。经秩和检验，不同性别、不同住培基地、是否每天线上学习、是否有刷课行为对住培公共理论远程培训效果整体评价差异有统计学意义(P<0.05)，学历、在培身份、是否有请人代课行为、学时安排评价差异无统计学意义。见表3。
2.4 住培公共理论远程培训效果的影响因素
为进一步了解住培公共理论远程培训效果的影响因素，将远程培训效果作为因变量，以住培基地、性别、已取得最高学历、是否每天线上学习、是否有刷课行为、是否有请人代课行为、学时安排评价为自变量。因变量为三分类且有次序关系，故应采用有序多分类Logistic回归分析分析模型进行分析。经平行性检验，χ2=7.484，P=0.587，说明平行性假设成立，即各回归方程相互平行，可以使用有序多分类Logistic回归分析。
有序多分类Logistic回归分析显示，影响效果等级分类的独立因素有住培基地、性别、是否每天线上学习、是否有刷课行为。结果显示，住培基地、是否有刷课行为与效果呈正相关，性别、是否每天线上学习与效果呈负相关。省级医院的效果差于州市级医院，是州市级医院的1.095倍；
女性效果差于男性，男性评价为差的是女性的0.720倍；
不是每天线上学习的效果差于每天线上学习的效果，每天线上学习评价为差的是不是每天线上学习的0.782倍；
有刷课行为的效果差于无刷课行为的效果，是其1.353倍。见表4。
表3 住培公共理论远程培训效果整体评价 单位：人(占比/%)
表4 住培公共理论远程培训效果的有序多分类Logistic回归分析
3.1 云南省公共理论远程培训效果有待提升
调查结果显示，不到半数的住培学员(46.21%)认为远程培训效果好，与舒群琴[3]等学者研究的关于全科医生转岗培训学员对远程培训的效果评价(68.8%认为培训效果好)有一定差距。这可能是因为培训对象和培训目的不同，全科转岗培训学员接受远程培训是为了从事全科岗位，提高岗位胜任力；
而对住培学员来说，可能仅把公共理论远程培训作为住培中的一小部分，重视程度不够。以上差距表明，远程培训取得一定成效，但培训效果仍旧有待提升。
在住院医师规范化培训的过程中，医院、学员往往更加重视科室轮转而轻视公共理论科目的学习[4]，而在公共理论科目的学习过程中，线上学习存在部分学员有刷课行为、请人代课行为、互动性差等问题，导致培训效果差强人意。此外，远程培训对师资、授课方式提出了更高的要求，要求师资在掌握专业知识的前提下熟悉电脑操作，进行录课；
要求授课内容、方式更加新颖，在枯燥的远程学习中尽可能地调动学员积极性。总的来说，远程教育在住培过程中的应用是广泛的[5]，具有不限时间地点的优点，但是也产生无法及时质控、互动性差等问题，这就要求在远程培训中要注意以下几点：
一是医院应当引导、鼓励学员通过远程教育学习先进地区的理念与医学技术，珍视远程教育为云南省带来的与发达地区信息疏通、资源共享的机会，提高学员对住培公共理论远程培训的重视程度；
二是规范远程培训的学习制度，基地管理人员定期监测学员的学习进度并且适时提醒、把公共理论的学习过程和最终成绩量化纳入学员考核机制，调动学员积极性；
三是在专家组选择远程课件时，关注往年学员评分较高的授课教师，邀约授课教师根据云南省的实际情况录制课程，使远程培训更具针对性，吸引学员注意力，提升远程培训效果。
3.2 明确学员住培目标，减轻学员工学矛盾
调查结果显示，州市级医院远程培训效果好于省级医院。我国医疗资源分布不均是当前面临的现实问题，城市占据着80%的卫生资源，而城市的卫生资源又集中分布在大型医院，导致大医院工作量巨大，省级三甲医院更是人满为患[6-7]。就云南的实际情况来说，云南省医疗资源分布不均衡，州市级医院卫生服务能力相对较差，每千人口的床位数远远小于省级三甲医院[8]，导致省级三甲医院学员协助接诊量、手术量大，相对来说工作量、压力大于州市级医院住培学员，部分学员难以抽出时间、精力认真学习线上课程。此外，调研过程中发现，部分师资对住培目标不明确，在科室人员紧张的情况下，培训学员容易被充当劳动力使用[9]，从而加重了学员的学习压力。
总之，立足于云南卫生人力资源匮乏的实际，应加大人才吸引的力度，增加优秀医学人才数量，尤其是人才向偏远州市地区倾斜，促进资源(尤其是人力资源)的合理使用，减轻省级大医院人满为患的现状[10]；
加强对住培师资的培训，提高师资对住培目标的认识，增强师资的责任心和使命感；
正视学员为接受“培训”和学习知识的群体的地位，杜绝把学员充当劳动力的行为，减轻学员的工作压力，从而减轻工学矛盾。
3.3 建立远程学习监测体系，提高学员学习主动性
调查结果显示，有177人(占33.52%)有刷课行为，有刷课行为的学员远程培训效果较差。此外，由于本问卷为调查学习自评状况的自填问卷，会存在一定偏倚，实际有刷课行为的人数可能会大于调查结果。与线下集中授课相比，线下课程由医院统一组织，学员向科室请假统一参加学习，各方的重视程度高、互动性强、能及时了解学员知识掌握情况；
线上远程学习效果差强人意的重要原因是学员学习主动性不强、自律能力较差，加之远程培训缺乏监管[11]，容易出现堆积课程最后统一刷课或者日常打开视频置之不理的情况，影响培训效果。解决此问题，从根本上讲要提高学员的学习主动性，而提高主动性最有效的方法就是加强监管，建立远程学习的监测体系。目前，云南省住培公共理论远程培训依托“好医生”平台为学员仅提供学习课件、解决课件播放等问题；
医院住培管理人员适时督促学员更新学习进度，但由于基地重视程度不同，各基地学员学习进度不一、效果存在差距，甚至出现后期时间紧张而集中刷课的现象。鉴于以上问题，建议引入第三方评价机制[12-13]，督促学员更加科学、合理地进行远程学习，具体做法如下：可以与“好医生”平台进行合作，后台监测学员的学习进程并适时提醒进程落后的学员加快学习进度，三次提醒仍无效后，学习平台工作人员应向医院科教科反馈；
建议视频播放时弹出问题，回答过后再继续播放，避免学员打开视频置之不理的情况；
引入排名机制，在观看视频中答题正确可获得积分、在规定时间内看完课程可获得积分，以基地为单位按积分排名，激发学员的积极性；
将远程学习的积分排名纳入学员的绩效考核机制，直接影响优秀住培学员等荣誉的评选，切实做到监管有力，提高学员主动性。
3.4 尊重学员个性需求，不断完善授课方式
调查结果显示，住培公共理论远程培训课件制作方式中选择讲授者出镜讲授的人数最多(276人，占51.88%);其次为实景录制、演示示范。结合云南省的实际，住培公共理论远程培训共100课时，与《卫生部专科医师培养标准总则》中规定的78学时公共科目理论学习[14]相比时长较长、内容较多，而长时间的线上学习容易使学员感觉枯燥、产生厌学心理[15]。这就要求云南省相关部门重视远程培训时长的问题，压缩学习内容，遴选出内容精彩、充实的课件；
教师在制作远程课件的时候，尊重学生的需求与意见，选择学生喜爱度最高的方式或者其他能增强学生学习兴趣的方式[16]，尽量做到出镜讲授，运用表情、肢体语言增强课堂的活跃度，加深学员的印象，增强学员兴趣；
要求教师在授课时注重方式方法，尽量运用生动的语言、案例分析、实景录制等方法来吸引学员目光，调动其积极性。
综上所述，住院医师规范化培训远程教育既是云南省与发达地区医学教育信息疏通、资源共享的重要途径，又是学生学习理论知识充盈自身的重要手段，更是对学生自主学习效果的挑战。云南省住院医师规范化培训公共理论远程培训需要不断探索，加强管理和引导，使远程培训成为助力云南医学教育腾飞的重要手段，缩小与发达地区的差距。
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