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[摘要] 髌骨纵行骨折因为症状及体征较轻,X线片骨折线不明显,容易漏诊。临床医生应增强对本病的认识,详细问诊与体格检查,及时进行髌骨轴位X线片及CT扫描检查,才能避免漏诊。
[关键词] 髌骨纵行骨折;漏诊;防范措施
[中图分类号] R274.12 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2010)03(a)-146-01
临床骨科工作中,髌骨骨折较为常见,但髌骨纵行骨折却极易漏诊。这就使患者病程增长,痛苦增加,容易发生医疗纠纷。现对髌骨纵行骨折的漏诊原因进行分析,并提出防止漏诊的方法。
1 临床资料
本院2005年1月～2009年11月,接诊髌骨纵行骨折3例,均为男性,年龄20～45岁。其中,1例为半蹲位时,摩托车直接撞击膝部,致膝关节肿胀淤血,浮髌实验阳性,伸膝力量减弱。膝关节正侧位X线片未见骨折线。请骨科医生会诊后,行膝关节CT检查,确诊为:“髌骨内侧缘纵行骨折”。另外2例均因跌伤就诊于当地基层医院,受伤当时膝关节疼痛,膝部轻度肿胀,膝关节无活动受限,可行走,浮髌实验阴性,未行髌骨折屈试验和横向分离试验检查。膝关节正侧位X线片未见骨折线,均诊断为:“膝部软组织损伤”。保守治疗分别为1个月和2个月。因为疼痛,膝部肿胀不缓解,伸膝力量减弱,而来本院就诊。进行髌骨轴位片及膝关节CT检查后确诊为:“髌骨纵行骨折”。
2 讨论
2.1 解剖概要
髌骨上宽下尖,是人体最大的籽骨。前面粗糙,有股四头肌腱膜覆盖,并向下延伸形成髌韧带,止于胫骨结节[1]。两侧为髌旁腱膜。后面为关节软骨面,与股骨髌面形成髌股关节。髌骨与周围的韧带、腱膜共同形成伸膝装置,是下肢活动十分重要的结构。髌骨在膝关节活动中有重要的生物力学功能。
2.2 临床特点
髌骨纵行骨折,多因膝屈曲135°左右时,暴力直接作用于髌骨正面。漏诊患者多系闭合性损伤,骨折无明显移位和分离,膝关节症状及体征较轻,关节活动受限不明显,患者可以行走。膝关节正侧位X线片骨折线不明显。
2.3 漏诊原因
①髌骨纵行骨折较少见,对本病认识不足。②绝大多数髌骨纵行骨折患者症状体征轻,有的能行走,膝关节活动无明显受限,不易引起患者及医生的重视。③病史询问不详尽。应了解膝关节屈曲位受力对本病诊断的重要性。④体格检查不仔细。除开放性骨折可以直接正确诊断外,软组织观察、浮髌实验、膝关节活动度的检查,对确诊本病无特异性意义。而髌骨折屈试验和横向分离试验的检查,伸膝力量减弱,以及在排除髌骨横行或粉碎性骨折时,可触及骨擦感,对本病有一定的诊断意义。⑤未摄髌骨轴位片或CT片。膝关节正位片,髌骨与股骨远端骨性阴影相互重叠,显影在同一水平,加之骨折无分离,骨折线显示不清。侧位片髌骨横径较宽,骨折线两侧的骨组织都投影在一个平面上相互重叠,骨折线难以显示出来。另外,X线片质量不好,急诊医生观片不仔细,使本病极易出现漏诊。
3 漏诊防范措施
①增加知识广度,提高业务水平,要对髌骨骨折的各种类型有足够的认识。②详细询问病史,尤其要了解膝关节受伤时的体位。③细致的体格检查。在保证不再加重患者膝关节损伤的前提下,除对患者行常规的膝关节检查:膝关节分离实验,浮髌实验,抽屉实验等之外,还应该进行髌骨折屈试验和髌骨横向分离试验检查。髌骨折屈试验方法是:将患者膝关节屈曲约135°位,检查者用食指或拇指在髌骨中央加压,患者出现疼痛为阳性。髌骨横向分离试验方法是:让患者膝关节伸直,检查者用手掌在髌骨前方向后加压,造成骨折线分离,引起疼痛或疼痛加剧为阳性。此外,伸膝力量减弱,以及在排除髌骨横行或粉碎性骨折,可触及骨擦感时,也应考虑本病的存在。④正确运用X线片检查[2],并仔细阅片。髌骨纵行骨折且骨折移位不明显时,正侧位片较难分辨。有移位的髌骨纵行骨折,在侧位片上可见到髌骨内缘毛糙不完整,两折片移位边缘的双重阴影。髌骨轴位X线片是确诊本病的较好方法,笔者建议将此向检查,作为膝关节外伤的常规检查。⑤髌骨CT扫描可确诊髌骨纵行骨折,可大大降低漏诊率,但费用较X线片明显增高[3-4]。
综上所述,髌骨纵行骨折由于症状轻、体征少,常规膝关节正侧位X线片骨折线显示不明显,容易出现漏诊。急诊医生只有增强对本病的认识,详细询问病史,仔细体格检查,认真观片,及时进行髌骨轴位X线片及CT扫描检查,才能避免漏诊,减轻患者的痛苦,防止医疗纠纷的发生。
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(收稿日期:2010-01-22)
